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真假高血压,血压也有

几种特殊类型的高血压

2017年度诺贝尔生理学或医学奖于10月2日揭晓,三位科学家因生物节律的分子机制方面的研究发现获奖。

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图片 2提起高血压,大家都不陌生,可是,要是问你都有哪些类型的高血压,分别该如何应对,知道的人就不多了。" style="width:60%;margin:1rem auto">

高血压是心血管疾病最危险的因素之一,准确测量血压对于正确诊断高血压和监测降压治疗效果至关重要。

生物节律就是我们通俗说的生物钟。三位美国科学家发现,天然生物钟是由周期基因决定的,而周期基因的核糖核酸(mRNA)和蛋白水平呈昼夜节律性变动──它们在早晨浓度较低,而夜晚浓度升高,因此决定了人们早晨清醒,夜晚睡眠。

如何应对老年人异常血压波动,是临床实践中经常遇到的问题。老年人血压异常波动会引起死亡率升高、心脑血管事件发生增加,并导致靶器官结构与功能的损害。研究显示,血压变异是卒中风险的强预测因素。

{"type":1,"value":"有些人的血压在家测试,完全没问题,可医生一量就不正常了;也有一种人恰恰相反,诊室量正常,回家偏高;有的白天正常,夜间和早晨却出奇地高……这些血压难道在跟我们躲猫猫吗?跟着我们一起揭开不同类型高血压的真面目吧。

目前,高血压的诊断仍以医生在诊室测量的血压值为依据,美国高血压的诊断标准是130/80mmHg,其他国家仍沿用之前的140/90mmHg。

诺奖的颁布让人们再次关注生物钟理论及其基因机制。事实上,遗传基因对人类行为的影响巨大,不仅睡眠,也包括神经系统和各种激素的分泌,这些都会影响血压的变化。

异常血压波动在临床上可表现如下:① 昼夜节律异常;② 体位性血压异常;③ 晨峰血压增高;④ 餐后低血压;⑤ 白大衣性高血压;⑥ 隐蔽性高血压等。

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但诊室测量血压也存在着一些弊端,比如医生操作误差、测量方法不统一、测血压时患者紧张、无法获得非就诊时间的血压值等,导致真假高血压现象:一些高血压可能发现不了,而一些正常人可能被误认为是高血压。

一、人类的血压也有昼夜节律的变化,白天高,夜间低

一. 血压昼夜节律异常

  1. 白大衣高血压:在家正常,诊室血压超标

动态血压监测是一种无创的、全自动的血压测量技术,可以24小时连续记录血压。ABPM已经有40年的历史,在过去的20年,大数据证明,与诊室血压相比,ABPM测量的血压与高血压靶器官损害有更强的相关性。

白天人体的交感神经系统占优势,而且自早晨开始,肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素、胰岛素等各种活性激素开始分泌,在这些因素的影响下,心博有力,心跳加快,血管紧张,肌肉收缩;夜间副交感神经系统占优势,就会出现和交感神经系统相反的表现。而其中一些激素,到下午时分泌逐渐下降,此后持续一整夜,到第二天晨起时再次开始升高。

生理状态下,人体血压昼夜变化表现为昼高夜低,血压在清晨觉醒后由较低水平迅速升高,于上午10:00~12:00达到峰值,此后血压逐渐降低,但仍旧维持在较高水平;夜间,血压水平逐步下降,于凌晨03:00~05:00达到谷值,其后血压逐渐升高,并于清晨觉醒时再度迅速升高。其中夜间收缩压下降率10%~20%为杓型。

有些人在家量血压,某时间段为某血压值,较为稳定;可是一去医院测量,血压却比在家时明显高了。换个大夫,测量时坐姿和胳膊高度严格按医嘱来,甚至换个医院,怎么测都比在家时的高。人们专门给这类高血压取了个形象的名字,“白大衣高血压” ,将这种现象称为“白大衣效应”。患者通常以女性为主。

ABPM显著的益处是可以收集多次血压测量值,可以提供更全面的血压信息,鉴别真假高血压、准确评估降压疗效。目前临床应用越来越普及。

与之相对应的是,大部分人血压从早晨6:00开始逐渐升高,到10:00左右出现一个高峰,然后逐渐平稳下降,中午的血压相对较低,医学上把这种清晨血压急剧上升的现象称作晨峰血压。

根据夜间血压较白天血压的下降率,把血压的昼夜节律分为杓型、非杓型、超杓型,夜间血压高于白天则为反杓型。

这个现象很有趣。专家分析,这类患者精神情绪容易受就医时环境因素的影响而变得紧张,肾素-血管紧张素的分泌水平高,使外周血管收缩,阻力增加,导致血压高于平时水平。

常见特殊类型的高血压有:

从14:00开始,血压再次逐渐升高,到16:00-18:00再次出现高峰,然后缓慢下降;到凌晨0:00-2:00血压达低谷,此后略有回升,并维持到6:00开始第二天的循环。全天的血压表现为双峰一谷的长柄勺型曲线,所以称勺型血压。见图。

研究显示,随着年龄的升高,血压节律异常的几率增大,可能与慢波睡眠减少、夜间睡眠减少、睡眠时破碎睡眠增加,以及肾脏排钠功能减退、交感神经激活等相关。

白大衣效应在正常人群中比例非常低,但在高血压患者中占比则很高。据临床统计,这类患者约占总数的20%,在服用降压药的患者中,这类患者比例更高,超过三成。

1、白大衣高血压和白大衣效应

近年来,越来越多的临床研究证实血压的波动与心血管并发症之间存在密切关系。研究发现,心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死、脑血管意外等心血管事件的高发时间段为每日上午6:00~10:00,发生频度占全天的35%~40%左右,血压的晨峰现象扮演着极为重要的角色。

血压昼夜节律异常的治疗较为困难,主要策略是根据24小时动态血压监测情况,判断患者属于非杓型、反杓型还是超杓型血压异常,并采取相应的治疗措施,具体治疗流程如下图所示。

白大衣高血压患者发展为持续性高血压的速度比正常人快得多,因此,应定期监测血压。这类患者去医院测血压前,应先充分休息,保持情绪稳定,尽量减小对测量的影响。另外,有意识地多去去医院,适应就医环境,对减轻白大衣效应也很有效。

因为就医时环境与紧张因素的影响,大多数患者诊室测得的血压往往高于诊室以外测得的平均血压。

二、违背血压昼高夜低的规律,容易出现并发症

二. 体位性异常血压波动

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在未服用降压药的情况下,诊室血压在高血压范围,但诊室外血压不高,就被称为白大衣高血压;在服用降压药物的患者,诊室内的血压高于诊室外的血压称为白大衣效应。

根据夜间血压较白天血压的下降率,把血压的昼夜节律分为:

与体位相关的异常血压波动包括体位性低血压、体位性高血压、体位性低血压合并卧位高血压三种类型。

  1. 隐匿性高血压:诊室量正常,回家偏高

有观察发现,在诊室被诊断为高血压的患者中,白大衣高血压占15%~30%[1];而在服用降压药的患者中,30%~40%具有白大褂效应[2]。

1、勺型血压:夜间血压下降率10%~20%;

1. 体位性低血压

隐匿性高血压和白大衣高血压正好相反。患者在诊室测血压正常,在140/90 mmHg范围以内,但回家自测,或是通过动态血压监测则发现,血压偏高。据统计,在诊室血压正常的成人中,有超过20%为隐匿性高血压,比例很高。

大多数研究表明,白大衣高血压本身带来的心血管风险微乎其微[2]。

2、非勺型血压:夜间血压下降率<10%;

体位性低血压是指由卧位变为直立体位的3分钟内,收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg。老年人更容易发生体位性低血压,其机制如下图所示。

这类高血压危害更大。因为高血压患者通过药物能稳定控制住血压,对靶器官的损伤和心血管疾病发生危险相对较低;但隐匿性高血压患者认为自己血压并不高,因而不会采取任何措施,这会导致他们靶器官损伤和心血管疾病发生率高出3倍左右。

在白大衣高血压患者中,降压治疗是否能降低心血管疾病的风险尚不清楚。然而,白大衣高血压发展为持续性高血压的速度可能比正常人更快,所以,对未经治疗的白大衣高血压患者,应定期监测血压和随访观察。

3、超勺型血压:夜间血压下降率>20%;

老年高血压合并体位性低血压主要以平稳缓慢降压、减少体位性低血压发生、预防跌倒为治疗目标,具体治疗策略如下图所示。

如何及时发现隐匿性高血压呢?首先,特殊群体要更警惕,比如糖尿病、慢性肾病、长期伏案工作的胖子,以及有睡眠问题的人,他们患病比例较高;其次,正常人群每天也要自测血压,以便提前发现问题。

2、隐匿性高血压

4、反勺型血压:夜间血压高于白天血压。

2. 体位性高血压

如果确诊为隐匿性高血压,平时要是出现了头晕脑胀等症状,最好进行24小时动态血压监测,以准确记录日常活动及睡眠中的血压变化情况,为医生对症治疗提供依据。即便去医院测量血压已经正常了,也不能放松警惕,因为你的实际血压可能仍然是偏高的,要继续监控。

隐匿性高血压指的是诊室血压正常,140/90mmHg,而通过动态血压监测或家庭自测血压提示为高血压。

绝大部分正常人的血压变化都呈勺型,白天血压升高有利于应付日间的各种活动,而夜间血压下降,减少对心脑肾等重要脏器的压力,对重要脏器起到保护作用。但也有一部分人,昼夜血压的变化并不按照上述规律。

体位性高血压是指由卧位转为直立位后的3分钟内,收缩压升高超过20 mmHg。体位性高血压的发生与体位改变相关的交感神经高度激活以及血管α受体高反应性有关,一般无需特殊处理。

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据统计,在诊室血压正常的成年人群中,约有15%~30%的人为隐匿性高血压[3]。而某些群体,比如糖尿病、慢性肾病和睡眠呼吸暂停患者中,隐匿性高血压的比例更高。

有研究表明,无论患者血压的平均水平如何,不同的血压变化对心脑血管并发症的发生有明显的影响。一项大型研究证实,勺型血压的心脑血管并发症发生率较低,非勺型血压心脑血管并发症的发生率较高,而反勺型血压心脑血管并发症的发生率最高。

3. 体位性低血压合并卧位高血压

  1. 夜间高血压:白天正常,夜间飙升

隐匿性高血压靶器官损伤和心血管疾病发生危险比正常人或血压控制良好的患者高1.5~3.0倍,其危险性与持续性高血压患者相当。

三、高血压以及心脑血管病患者,建议动态血压监测以掌握血压变化规律

体位性低血压合并卧位高血压是一种特殊类型的血压波动,指有体位性低血压,且卧位时收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg,多发生于自主神经功能障碍或多系统萎缩患者。

什么是夜间高血压呢?正常人夜间血压较低,白天有两个峰值,分别是清晨和午后,但有些高血压患者白天测量血压正常,夜间却很高,这就是夜间高血压。由于在睡眠时血压升高,因此,心血管事件风险很大,要高度注意。

3、夜间高血压

测量血压是诊断高血压并对高血压进行有效管理的必需手段。目前测量血压的方式有三种:诊室血压、自测血压和动态血压监测。

体位性低血压与卧位高血压患者的治疗互为矛盾,个体化治疗尤为关键。

为什么会患夜间高血压呢?随着年龄的增长,人体血压压力感受器的敏感性会降低,调节血压的功能会减弱,于是会加大调节力度,从而导致夜间血压升高。此外,不少老人易患多种疾病,如动脉粥样硬化、糖尿病、肾功能下降等,也会引起夜间血压升高。

夜间高血压的特征是睡眠时血压升高。

诊室血压由医护人员测量,操作比较规范,但一些患者容易紧张,测定值可能比实际血压偏高,这就是常说的白大衣血压。此外,测血压的时间往往是医生的正常工作时间,隐匿性高血压或个别患者夜间或凌晨出现的高血压很可能被忽略。

• 应在夜间尽量抬高床头10°~15°,避免在白天仰卧,避免在睡前1小时内饮水。

要预防和治疗,首先要确认自己是否患病,最有效的方法就是24小时动态血压监测。但夜间测量会影响睡眠质量,怎么办?如果感觉夜里睡不踏实,早晨醒来头晕头痛、浑身乏力,起床后症状减轻,就应引起注意。

动态血压监测是发现这种类型高血压的主要方法。

目前推荐家庭自测血压,其优点是:1、有助于提升高血压患者的自我管理意识;2、避免白大衣血压;3、随时观测、方便灵活;4、及时评估疗效;5、降低治疗费用。推荐使用符合国际标准的上臂式全自动电子血压计,不推荐使用半自动、手腕式和指套式电子血压计。

• 去除体位性低血压的可逆病因,首先尝试非药物干预;

如确诊患病,应该在医生的指导下调整夜间服药情况,并避免夜间情绪波动。睡前不要喝茶,不要熬夜,保持心境平和,泡泡脚,有助于降低夜间血压。有睡眠问题的患者,应找医生积极治疗。

据估计,20%的白人和40%的黑人患有夜间高血压,而糖尿病和慢性肾病患者夜间高血压的患病率也较高。

而动态血压监测是使用仪器测定24小时的血压。患者佩带一个动态血压记录器,在日常生活环境中自由行动,仪器会自动按设置的时间间隔进行血压测量。一般日间每15分钟测一次,夜间每半小时测一次。动态血压监测有助于清晨高血压、夜间高血压这些特殊时段的隐蔽性高血压的诊断。

• 日间体位性低血压症状明显的患者,可在清晨使用米多君或氟氢可的松;

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由于动态血压监测夜间测血压袖带充气时会影响睡眠质量,目前还不清楚动态血压监测机器在多大程度上导致夜间血压升高。

动态血压监测的诊断标准为:白昼血压均值135/85mmHg,夜间血压均值125/75mmHg,24h血压均值130/80mmHg。

• 应根据卧位血压水平进行降压治疗,推荐在夜间睡前使用小剂量、短效降压药,如卡托普利或氯沙坦,并避免使用中长效降压药物或利尿剂。常用降压药物的选择如下所示。

  1. 晨起高血压:清晨起床后血压迅速上升

一项大型荟萃分析及多项研究表明,睡眠时血压升高与心血管事件风险增加有关。

动态血压监测的优点:1、受测者处在日常生活状态下,能够比较客观的反映实际的血压水平;2、能够发现一天之中任何时段出现的高血压和血压的昼夜节律变化;3鉴别真、假高血压,发现隐匿性高血压。

三. 晨峰血压增高

正常人的血压每天有两次高峰,出现在上午9点和下午5点左右,凌晨2点左右会出现最低值。但有些高血压患者清晨起床后血压迅速上升,2小时后即出现峰值,这一现象称为晨起高血压,其峰值称为晨峰血压。

4、勺型血压和非勺型血压

晨峰血压增高定义为,起床后2小时内收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值≥35 mmHg。我国老年人群晨峰血压过高的发生率为21.6%。

晨峰血压过高,易致不良后果。清晨是心脑血管意外的高发时间段,尤其是中老年人,心脑血管事件会显着增加,甚至直接导致死亡。

大部分人血压从早晨6:00开始逐渐升高,到10:00左右出现一个高峰,然后逐渐平稳下降,中午的血压相对较低;从14:00开始,血压再次逐渐升高,到16:00~18:00再次出现高峰,然后缓慢下降;到凌晨0:00-2:00血压达低谷,此后略有回升,并维持到6:00开始第二天的循环。全天的血压表现为双峰一谷的长柄勺型曲线,所以称勺型血压。见图。

老年人晨峰血压增高的治疗包括生活方式干预、使用长效降压药物、调整服药时间、联合用药或复方制剂、监测血压并进行教育和管理等,具体治疗策略如下图所示。

那该如何预防呢?首先,确诊为晨起高血压的患者要进行24小时动态血压监测,收集数据,摸清血压变化规律,为医生提供参考。其次,早晨醒来后,不要立即起床,继续躺三分钟,然后半靠在床上三分钟,再在床边坐三分钟,起床动作要慢,起床后也不要进行剧烈活动。

根据夜间血压较白天血压的下降率,把血压的昼夜节律分为:

四. 白大衣高血压

医生通常会调整晨起高血压患者的药物。比如将降压药的服药时间改在晚上临睡前,还可能选择能24小时平稳降压的长效降压药,以有效控制晨峰血压,这类药物的控压效果可长达30小时。

勺型血压:夜间血压下降率10%~20%;

白大衣高血压表现为诊室血压≥140/90 mmHg,但诊室外血压不高的现象。在接受治疗的高血压患者中诊室血压≥140/90 mmHg,但诊室外血压不高的现象,定义为白大衣未控制高血压。

非勺型血压:夜间血压下降率<10%;

白大衣高血压以非药物治疗为主,包括健康宣教和生活方式干预,并做好血压监测和定期随访,同时进行心血管风险和靶器官损害的评估。对于心血管病风险高危或伴有靶器官损害的患者,可给予相应的药物治疗,包括服用降压药物、调脂和降糖等。

超勺型血压:夜间血压下降率>20%;

五. 隐蔽性高血压

反勺型血压:夜间血压高于白天血压。

隐蔽性高血压指患者在诊室内血压正常,动态血压或家中自测血压升高的现象。在接受治疗的高血压患者中,诊室内血压正常,动态血压或家中自测血压升高的现象定义为隐蔽性未控制高血压。

与勺型血压相比,非勺型与反勺型血压靶器官损害比如左心室肥厚、颈动脉内膜增厚等心血管风险明显增加,而超勺型血压与心血管风险增加可能无关。

随着年龄的增长,隐蔽性高血压患病率也明显增加。其具有较高的心血管事件及全因死亡风险,对预后的影响与持续性高血压相近。

5、晨起血压高峰

隐匿性高血压的危害与持续性高血压类似,治疗也与持续性高血压相同,尤其注意隐匿性未控制高血压的识别。治疗方面,在生活方式干预的基础上服用长效降压药物,保证血压达标。

无论血压正常者还是高血压患者,清晨觉醒并恢复直立体位后血压会迅速上升,并在较短时间内达到较高水平,这一现象称为晨峰血压。

六. 餐后低血压

一般采用睡醒后2小时收缩压平均值,减去包括夜间最低收缩压在内的1小时平均血压,如果35mmHg就可以诊断为晨峰高血压。

餐后低血压指餐后2小时内收缩压较餐前下降20 mmHg以上,或餐前收缩压≥100 mmHg,而餐后收缩压lt;90 mmHg;或餐后血压下降未达到上述标准,但出现餐后心脑缺血症状。

近年来,越来越多的临床研究证实血压的波动与心血管并发症之间存在密切关系。研究发现,心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死、脑血管意外等心血管事件的高发时间段为每日上午6:00~10:00,发生频度占全天的35%~40%左右,血压的晨峰现象扮演着极为重要的角色。

餐后低血压可显著增加晕厥、跌倒、全因死亡、冠脉事件、卒中风险。老年人餐后低血压的治疗以基础疾病治疗、饮食相关诱因处理为主,具体治疗流程如下图所示。

总之,我国老年高血压治疗和控制工作面临的形势非常严峻。老年高血压患者血压变异性较大,对于异常血压波动的治疗,应重视基础疾病防治,积极纠正可能的诱因,充分了解患者的特点,纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为及习惯,并根据合并疾病选择合理的降压药物,降低血压波动,进一步减少心血管事件。

来源

陈晓平. 老年波动性高血压的治疗策略. 长城会2019.

编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 田新芳

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