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辨合病并病脉证并治篇,伤寒合病并病论

赵嗣真曰∶愚尝疑合病、并病之难明也久矣,因始释之。合病者,二阳经或三阳经同受病,病之不传者也。并病者,一阳经先病,又过一经,病之传者也。且如太阳阳明并病一证,若并而未尽,是传未过,尚有表证,仲景所谓太阳证不罢,面色赤,阳气怫郁在表,不得发越,烦躁短气是也,犹当汗之,麻黄桂枝各半汤。若并之已尽,是为传过,仲景所谓太阳证罢,潮热,手足汗出,大便硬而谵语者是也,法当下之,以承气汤。是知传则入腑,不传则不入腑。所以仲景论太阳阳明合病,只出三证如前,于太阳阳明并病,则言其有传变如此也。又三阳互相合病,皆自下利,仲景太阳阳明合病,则主于葛根汤;太阳少阳合病,主以黄芩汤;少阳阳明合病,主以承气汤。至于太阳少阳并病,其证头项强痛,目眩,如结胸,心下痞硬,当刺大椎、肺俞、肝俞,不可汗下。

庞氏曰.凡三阴无合病.惟三阳有合病十四证.其三阴三阳相并而病者.即两感是也.雍曰.合病十四证.已见三阳经.今重列于下.非惟便于检按.亦相附参考易明.庶无瘥矣.

合病并病,世所难明,若非得其精专,焉能识此证哉!合病者,两经或三经齐病不传者,为合病。并病者,一经先病未尽,又过一经之传者,为并病。若并而未尽,是传未过,尚有表证,法当汗之。若并之已尽,是为传过,法当下之。是知传则入腑,不传不入腑,言其有传受如此也。三阳互相合病,皆自下利,太阳阳明合病,主葛根汤;太阳少阳合病,主黄芩汤;少阳阳明合病,主承气汤。三阳合病无表证者,俱可下。但三阳经合病,仲景无背恶寒语句。虽则有口燥渴,心烦,背微恶寒者,乃属太阳证而非三阳合病也。三阳若与三阴合病,即是两感,所以三阴无合并例也。

伤寒有六经之证,有六经之脉,证脉井然不杂,则可直指为某经之病。若两经、三经,阴阳混淆,不可以一经名者;或一经未罢又传一经,二经、三经同病,不归并一经者,则名曰合病。或二经、三经同病,其后归并一经自病者,则名曰并病。论中所着合病、并病,虽单举阳经,未及阴经,然阳经既有合病、并病,则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉,少阴病反发热,是少阴、太阳合病也;阳明病脉迟,太阴病大实痛,是太阴、阳明合病也;少阳病脉细而厥,厥阴病呕而发热,是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名,而确有合病之实。且三阳皆有发热证,三阴皆有下利证,如发热而下利,是阴阳合病也,阴阳合病,若阳盛者属阳经,则下利为实热,即论中所谓太阳、阳明,阳明、少阳,太阳、少阳,合病者是也。阴盛者属阴经,则下利为虚寒,即论中所谓少阴下利反发热不死,少阴下利清谷,里寒外热,不恶寒而面赤者是也。盖阳与阳合,不合于阴,为三阳合病,则不下利而自汗出,乃白虎汤证也;阴与阴合,不合于阳,为三阴合病,则不发热而吐利厥逆,乃四逆汤证也。诚以人之藏府互根,阴阳相合,三阳既有合并之病,则三阴亦有合并之病,不待言矣。

太阳阳明并病,已见上论。但三阳合病,仲景无背强恶寒语句。虽别有口燥渴,心烦,背微恶寒者,乃属太阳证而非三阳合病也。三阳若与三阴合病,即是两感,所以三阴无合病例也。

仲景曰.太阳与阳明合病者.必自下利.葛根汤主之.

又曰.太阳与阳明合病.不下利.但呕者.葛根加半夏汤主之.

太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

又曰.太阳与阳明合病.喘而胸满者.不可下.宜麻黄汤.

一经未罢,又传一经、二经、三经同病,而不归并一经者,谓之合病。太阳与阳明合病者,谓太阳之发热,恶寒无汗,与阳明之烦热不得眠等证,同时均病。表里之气,升降失常,故不下利,则上呕也。治法只须先解太阳之表,表解而阳明之里自和矣。

仲景问曰.何缘得阳明病.答曰.太阳病.若发汗.若下.若利小便.亡其津液.胃中干燥.因转属阳明.不更衣.大便难者.此阳明病也.雍曰.无太阳证者.宜调胃承气汤.凡转属之法.与合病微不同.且如太阳阳明合病.必须解两经之邪.故仲景不舍葛根麻黄二汤.若转属阳明.可以少俟太阳证衰.即以调胃承气汤专攻阳明.一举而两得之.盖太阳为既往.则当日衰.阳明为方来.则当日盛故也.

若利则宜葛根汤表而升之,利自可止;呕则加半夏,表而降之,呕自可除也。

又曰.二阳并病.太阳证罢.但发潮热.手足 汗出.大便难而谵语者.下之则愈.宜大承气汤.朱氏曰.若太阳证不罢.不可下.宜桂枝麻黄各半汤小发其汗.雍曰.若太阳不罢者.宜少俟一日.又不罢.则根据朱氏法.

成无己曰:邪气外盛,阳不主里,则里气不和。里气下而不上者,但利而不呕;里气上逆而不下者,但呕而不利,故以葛根汤以散表邪,加半夏以下逆气也。

又曰.二阳并病.太阳初得病时.发其汗.汗先出不彻.因转属阳明.续自微汗出.不恶寒.若太阳病证不罢者.不可下.下之为逆.如此.可小发汗.设面色缘缘正赤者.阳气怫郁在表.当解之熏之.若发汗不彻.不足言.阳气怫郁不得越.当汗不汗.其人躁烦.不知痛处.乍在腹中.乍在四肢.按之不可得.其人短气.但坐.以汗出不彻故也.更发汗则愈.何以知汗出不彻.以脉涩故知之.雍曰.宜桂枝麻黄各半汤.

葛根汤方

问曰.太阳阳明合病并病.二者之证.何以别之.朱氏曰.脉浮大而长.头疼腰痛.肌热鼻干目疼者.合病也.太阳初得病时.发其汗.汗先出不彻.因转属阳明.续自微汗出.不恶寒者.并病也.雍曰.合病.脉浮大而长者.未必恶寒.其脉浮紧而长.无汗者.当恶寒也.皆宜桂枝麻黄各半汤.有下症者.自宜前法.

葛根四两麻黄三两桂枝二两芍药二两甘草二两生姜

仲景曰.太阳与少阳并病.头项强痛.或眩冒.时如结胸.心下痞硬者.当刺大椎第一间肺俞肝俞.慎不可发汗.发汗则谵语.脉弦.五六日.谵语不止.刺期门.雍曰.仲景言少阳不可发汗.故并病亦不可汗也.

三两大枣十二枚

又曰.太阳少阳并病.心下硬.颈项强而眩者.当刺大椎肺俞肝俞.慎勿下之.雍曰.仲景曰.太阳病转入少阳.脉沉迟者.与小柴胡汤.庞氏曰.脉紧者.小柴胡汤.少加牡蛎.大抵少阳多宜和解.故宜小柴胡汤.太阳和解.亦宜用之.

右七味,□咀,以水一斗,先煮麻黄葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法,将息及禁忌。

又曰.太阳少阳并病.太阳病不解.转入少阳者.胁下硬满.干呕不能食.往来寒热.尚未可吐下.脉沉紧者.与小柴胡汤.庞氏曰.脉紧者.小柴胡加桂枝.胁下硬满.加牡蛎.

葛根加半夏汤方

又曰.阳明少阳合病.必下利.其脉不负者顺也.负者失也.互相克贼.名为负也.雍曰.宜理中汤.下利而厥者.宜四逆汤.其脉不弦者.为顺.脉弦者.阳明土负也.急泻邱墟阳陵泉.以泄少阳木.急灸三里.以补阳明土也.

于葛根汤内,加半夏半升,余根据葛根汤法。

仲景曰.三阳合病.腹满身重.难以转侧.口不仁.面垢.谵语.下之.则额上生汗.手足厥冷.若自汗出者.白虎汤主之.

是方即桂枝汤加麻黄、葛根也。麻黄佐桂枝,发太阳荣卫之汗;葛根君桂枝,解阳明肌表之邪。不曰桂枝汤加麻黄、葛根,而以葛根命名者,其意重在阳明,以呕利多属阳明也。二阳表急,非温服,覆而取汗,其表未易解也。或呕,或利,里已失和,虽啜粥而胃亦不能输精于皮毛,故不须啜粥也。

又曰.三阳合病.脉浮大.上关上.但欲眠睡.目合则汗.庞氏曰.不言弦者.隐于长大也.常氏云.可桂枝柴胡各半汤.雍曰.即柴胡桂枝汤也.

柯琴曰:李杲定为阳明经药,洁古云:未入阳明者,不可便服,岂二子未读仲景书耶?要之葛根、桂枝,俱是解肌和里之剂,故有汗、无汗,下利、不下利,俱可用,与麻黄之专于发表者不同也。

问曰.仲景言本太阳病.因医下之.腹满时痛.转属太阴者.此为两感乎.为合病乎.雍曰.非也.合病虽亦有转属者.要之两阳俱作也.两感则表里阴阳俱病矣.难经曰.人之有尺.犹木之有根.枝叶虽枯槁.根本将自生.两感则根叶皆将枯.无自而生矣.合病太阳太阴.虽名一阴一阳.而实非相为表里之经.互相有生救.谓如太阳虽病.而少阴不受病.太阴虽病.而阳明不受病.正类枝叶虽枯槁.根本自生之象.是以不为两感.况本非邪气传注.医误下之.移太阳之疾.入于太阴.非两经俱作之证甚明.是以仲景用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤也.

汪琥曰:『外台方议』问曰:经云下利不可发汗,发汗则胀满,今此下利又发汗者何也?答曰:少阴病下利清谷者,为里虚,若更发汗,则脾虚而胀。今太阳病未罢,或有头痛、恶风寒等证,尚在于表,其脉尚带浮,便传入阳明而有口渴、身热等证,又自下利,必须此方发散太阳之表,以中有葛根能除阳明之邪也。故诸证但发热,兼有里而脉浮者,此方最善。

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。

太阳阳明合病,不利不呕者,是里气实不受邪也。若喘而胸满,是表邪盛,气壅于胸肺间也。邪在高分之表,非结胸也,故不可下,以麻黄汤发表通肺,喘满自愈矣。

喻昌曰:两经合病,当用两经之药,何得专用麻黄汤耶?盖太阳、阳明两邪相合,邪攻其胃,不呕则利,故用葛根汤·今邪攻其肺,所以喘而胸满,麻黄杏仁者,肺气喘逆之专药也。

魏荔彤曰:二经合病,独见证于胸肺之间,喘而作满,此正二经之表邪为患,不可误认胸膈属里,妄施攻下,如大、小陷胸之类也。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

太阳与少阳合病,谓太阳发热、恶寒,与少阳寒热往来等证并见也。若表邪盛,肢节烦疼,则宜与柴胡桂枝汤,两解其表矣。今里热盛而自下利,则当与黄芩汤清之,以和其里也。若呕者,更加半夏、生姜,是清和之中兼降法也。

程知曰:言太阳、少阳合病下利,宜用和法也。曰太阳则尚有表证也。然已见下利,则入里之热已明,故不解外而清内。成无己云:太阳、阳明合病,下利为在表,当与葛根汤;阳明、少阳合病,下利为在里,可与承气汤。此太阳、少阳合病,下利为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩芍药以和解之。呕者,邪上逆也。故加半夏、生姜以散逆气。

汪琥曰:太、少合病而至下利,则在表之寒邪,悉入而为里热矣。里热不实,故与黄芩汤以清里热,使里热清而在表之邪自和矣。所以此条病,不但太阳桂枝在所当禁,并少阳柴胡亦不须用也。

黄芩汤方

黄芩三两甘草二两芍药二两大枣十二枚

右四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再服,夜一服。

黄芩加半夏生姜汤方

于黄芩汤方内,加半夏半升,生姜三两,余根据黄芩汤法

里热不和,故自下利,用黄芩清热,甘草和中,得芍药、大枣其功倍焉,热清里和,而利可止。

柯琴云:因热不在半表,故不用柴胡,热已入半里,故主黄芩加芍药也。非微弱胃虚,不须人参,若兼呕者,仍加半夏、生姜可也。

阳明、少阳合病,必下利,其脉不负者为顺也。负者失也,互相□贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

阳明属土,少阳属木,二经偏里,故合病必下利也。阳明脉大,少阳脉弦,脉得大弦,是为本脉,宜黄芩汤清热和土,兼泻木邪,利自止矣。若脉单大不弦,则为土不受邪,其病易愈,名为顺也;单弦不大,则为木来克土,其病难治,名为负也。今脉不大,弦而滑数,则知非木土为害,乃宿食为病之热利也,故不用黄芩汤,而以大承气汤下之也。太阳、阳明合病下利,表证居多,故以葛根汤发之;阳明、少阳合病下利,里证居多,故以大承气汤攻之;太阳、少阳合病下利,半表半里居多,故以黄芩汤

和之。若非合病,则桂枝汤、麻黄汤,分主太阳之表,五芩散、抵当汤分主太阳之里;葛根汤主阳明之表,三承气汤主阳明之里;小柴胡汤主少阳之表,大柴胡汤主少阳之里,是各有专司也。

张兼善曰:凡合病皆下利,各从外证以别焉。夫太阳病,头项痛,腰脊强;阳明病,目痛鼻干,不得卧;少阳病,胸□痛,耳聋,凡遇两经病证,齐见而下利者,曰合病也。然两经但各见一、二证便是,不必悉具。

林澜曰:此节是三证在内,大承气只治得脉滑而数有宿食之证,非并治上两证也。其脉不负者,虽下利而脉未至纯弦也,不言治法。陶华谓:尝以小柴胡,加葛根白芍治之,取效如拾芥是也。负者,脉纯弦也。土败但见鬼贼之脉,不必治矣。盖虽同是阳明之合病,而有入经在府之殊,安可以在经之际,概归之承气乎?

三阳合病,脉浮大上,关上,但欲眠睡,目合则汗。

浮大上之「上」字,当是「弦」字,始合论中三阳合病之脉。若是「上」字,则经论中从无两寸脉,主三阳病之理。

脉浮大弦,三阳合病之脉也。浮大弦皆见于关上,知三阳之热邪,皆聚于阳明也。热聚阳明,则当烦不得眠,今但欲眠睡,是热盛神昏之昏睡也,昏睡自然目合,热蒸则汗自出也。若施治得宜,使邪还于表而解,否则未可卜也,宜以柴胡、桂枝、白虎三汤,酌其所当,合而用之可也。

方有执曰:太阳脉浮,阳明脉大,关上乃少阳之部位,故曰:三阳合病。

魏荔彤曰:诊其脉浮为太阳,大为阳明,其长上于关上,则弦可知矣。弦又为少阳,是三阳之经同受邪,所以三阳之脉同见病。如此再谛之于证,但欲眠睡非少阴也,乃阳盛神昏之睡也。及目合则汗出,是阳胜争于阴中之汗出也。

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,□语,遗尿,发汗则□语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。

此承上条复详其证,以明其治也。三阳合病者,太阳、阳明、少阳合而为病也。必太阳之头痛、发热,阳明之恶热、不眠,少阳之耳聋、寒热等证皆具也。太阳主背,阳明主腹,少阳主侧,今一身尽为三阳热邪所困,故身重难以转侧也。胃之窍出于口,热邪上攻,故口不仁也。阳明主面,热邪蒸越,故面垢也。热结于里则腹满;热盛于胃,故□语也。热迫膀胱则遗尿;热蒸肌腠,故自汗也。证虽属于三阳,而热皆聚胃中,故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗,则津液愈竭,而胃热愈深,必更增□语;若从阳明之里下之,则阴益伤而阳无根据则散,故额汗肢冷也。要当审其未经汗下,而身热自汗出者,始为阳明的证,宜主以白虎汤,大清胃热,急救津液,以存其阴可也。

江琥曰:或问白虎汤何以能解三阳之热?答云:病至自汗出,则太、少之邪总归阳明矣,安得不从阳明而专治之耶?

郑重光曰:三阳合病,表里俱伤也。发汗偏攻太阳,则邪并于阳明而□语益甚。攻下偏治阳明,则额上生汗,汗出不流,手足厥冷,必成亡阳之证。然则既不宜于汗下,惟有白虎一汤,两解阳明表里之热。若无自汗,表犹未解,尚不可用此条,当与暍证参治也。

二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出、不恶寒。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。

当解之下「熏之」二字,当是「以汗」二字,始与上下文义相属。

一经未罢,又传一经,同病而后归并一经自病者,名曰并病。二阳者,太阳、阳明也。太阳初得病时发汗,汗出不彻,未尽之邪,因而转属阳明,若续自微微汗出,不恶寒反恶热,始为阳明可下之证。若不微微汗出,而恶寒者,则是太阳之表犹未罢,不可下也,下之为逆矣。如已经发汗,尚有未尽之表,宜仍与麻桂各半汤,或桂枝二越婢一汤,小小发汗,以和其表,自可解也。缘缘,接连不已也,正赤,不杂他色也,谓满面接连赤色不已也。此由于汗出不彻,故阳气怫郁不得宣越,所以其人烦躁短气,脉涩,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,求之而不可得也。是皆邪气壅甚于经,漫无出路,但坐以汗出不彻之故耳。当更用大青龙汤或葛根汤,发其汗则愈矣。

面赤一证,劳损颧红,发于午后者,骨蒸阴虚也。格阳浮赤,兼厥利脉微者,阳虚也。赤色深重,潮热便□,里实也。赤色浅淡,恶寒无汗,表实也。短气脉涩,内因多气血虚,若外因短气,必气麤,是汗出不彻,邪气壅促胸中,不能布息之短气,非过汗伤气,气乏不足续息之短气也。外因脉涩必有力,是汗出不彻,邪气壅滞,荣卫不能流通之脉涩,非过汗伤液,液少不滋脉道之脉涩也。

王肯堂曰:因病太阳,故当汗;因病阳明,故当小汗。先字最有次第,乃仲景之枢机也。下之以大、小承气,汗之以麻黄等汤。

程应旄曰:太阳既转属阳明,宜从阳明治矣。然恐转递之处,表邪去尚未尽,里邪乘其未深,两邪相持,而前后互见,是曰并病。纵使表少里多,终是带表之阳明也。太阳不应有腹痛,以邪无出路,意欲内攻,故乍在仍不知其处。

林澜曰:汗不彻者,脉必涩,非再汗邪奚自去乎?是知未汗则为并病,已汗即为转属阳明。未汗则为阳气怫郁在表,已汗则为汗出不彻。汗不彻者,必更汗之;转属者,必下除之;未汗者,可小发汗;怫郁者,可解之以汗。邪由不同,为病自不同,故施治亦不同耳。

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足□□汗出,大便难而□语者,下之则愈,宜大承气汤。

二阳并病,太阳、阳明同病也。太阳证罢,尽归并于阳明,所以但发潮热,手足□□

汗出,大便难而□语也,是皆阳明胃实之证,故下之则愈,宜大承气汤。

喻昌曰:并病二条,皆是太阳、阳明。上条初入阳明,太阳之邪未彻,故仍宜汗之;此条已入阳明,太阳证罢,而尽归并阳明,故宜下之。

程知曰:并病者,一经证多,一经证少,有归并之势也。太阳证罢,而归并阳明,但手足□□汗出,是大便已□也,与大承气汤以下胃热可也。

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞□者,当刺大椎、第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗,发汗则□语。脉弦,五、六日,□语不止,当刺期门。

太阳与少阳并病,故见头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞□之证。而曰、或曰时如者,谓两阳归并未定之病状也。病状未定,不可以药,当刺肺俞,以泻太阳,以太阳与肺通也;当刺肝俞,以泻少阳,以肝与胆合也。故刺而俟之,以待其机也。苟不知此,而以头项强痛为太阳之邪,目眩胸满为少阳之邪,发其汗,两阳之邪乘燥入胃,则发□语。设脉长大,则犹为顺,可以下之,今脉不大而弦,五、六日□语不止,是土病而见木脉也,名曰负。负者,□贼也。慎不可下,当刺期门,以直泻其肝可也。

方有执曰:并,犹合也。彼此相兼合,而有轻重多寡之不同,谓之并。盖少阳间隔阳明,去太阳远,故但兼并也。

喻昌曰:少阳之脉,络□肋间,并入太阳之邪,则与结胸证似是而实非也。肝与胆合,刺肝俞所以泻胆也。膀胱不与肺合,然肺主气,刺肺俞以通其气,斯膀胱之气化行,而邪自不能留矣。发汗则□语,与合病木盛克土之意同。脉弦亦即合病内少阳胜而阳明负之互词,刺期门以泻木邪之盛也。

林澜曰:大椎即百劳穴,一椎上陷中,主泻胸中诸热气。第一间疑即商阳,在手食指内侧,主胸中气满,热病汗不出。肝俞在九椎下,肺俞在三椎下,各去脊中二寸,二穴并主泻五藏之热。期门在乳根二肋端,主伤寒,胸中烦热,过经汗不出。

太阳少阳并病,心下□,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

此承上条,戒不可下之义也。太阳、少阳并病,心下□而眩者,少阳也;颈项强者,太阳也。当刺肺俞、肝俞,以泻太阳、少阳之邪,慎不可下也。若以心下□,而误下之,必变逆候矣。

成无己曰:慎勿下之。攻少阳之邪,太阳之邪乘虚入里,必作结胸。经曰:太阳、少阳并病,而反下之,成结胸。

程知曰:上言不可汗,此言不可下也。不可汗,恐其□语;不可下,恐其结胸也。

程应旄曰:此并病心下□居首,颈项强而眩次之,似尚可下,不知少阳三法有禁,只可刺而慎勿下也。

汪琥曰:大椎一穴,实合太、少而齐泻。诸家注皆不明用针之理,竟置大椎而不论,大误之极。

太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下□,下利不止,水浆不下,其人心烦。

此承上条,而言误下之变也。太阳、少阳并病,不刺肺俞、肝俞,而反下之,两阳之邪,乘虚陷里,则时如结胸,竟成结胸矣。心下□,变为下利不止,水浆不入矣。上不入而下常出,则中空无物,其人心烦忙乱,而变成坏证,虽有前条刺法,亦无所用矣。

程知曰:此二阳并病,误下之变也。太阳表邪乘虚入里,则为结胸,心下□;少阳半里之邪,乘虚入里,则为下利不止。上下俱病,而阳明之居中者,遂至水浆不入,而心烦也。

喻昌曰:并病即不误用汗、下,已如结胸,心下痞□矣,况又误下乎?故比太阳一经,误下之变、殆有甚焉。其人心烦似不了之语,然经谓结胸证具,躁烦者死,意此亦谓其人心烦者,死乎?

汪琥曰:太阳病在经者,不可下,少阳病,下亦在所当禁,故以下之为反也。

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