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补泻当分缓急有无说,病有真假辨

经言邪气盛则实,精气夺则虚,二句为治病之大关。其词甚显,其义甚微,敢为详辨。

经云∶病有逆从者,以病有微甚;病有微甚者,以证有真假,不知寒热有真假。真者正治,知者无难,假者反治,乃为难耳。如寒热之真假者,真寒则脉沉而细,或弱而迟,为厥逆,为呕吐,为腹痛,为飧泄下利,为小便频。即发热必欲得衣,此浮热在外,沉寒在里也。真热则脉数有力,滑大而实,为烦躁喘满,为声音壮厉,或大便秘结,或小便赤涩,或发热掀衣,或胀痛热渴,此皆真病。真寒者,宜温其寒;真热者,宜解其热,是当正治也。至若假寒者,火极似水,阳证似阴也,外虽寒而内则热,脉数而有力,或沉而鼓击,或身恶衣,或便热秘结,或烦渴引饮,或肠垢臭秽,此则恶寒非寒,明是热证,所谓热极反兼寒化,亦曰阳盛格阴也。假热者,水极似火,阴证似阳也。外虽热而内则寒,脉微而弱,或数而虚,或浮大无根,或弦芤断续,身虽炽热而神色自静,语虽谵妄而声音则微,或虚狂起倒而禁之则止,或蚊迹假斑而涉红细碎,或喜冷水而所饮不多,或舌面赤而衣被不彻,或小水多利而大便不结。此则恶热非热,明是寒证,所谓寒极又兼热化,亦曰阴盛格阳也,此皆假病假寒者。清其内热,内清则浮阴去舍矣。假热者,温其真阳,中温则虚火归元矣,是当从治者也。

本文从词义延伸角度分析《内经》中虚实各含义之间的关系,认为虚实本义为大土山和财物粮食充足,在脉诊引申为空软和坚满,在气血分析中引申为无和有,在阴阳五行及藏象学说中引申为盛衰、盈亏、有余不足等,在临床病证分析中引申为精夺和邪盛,大体反映了虚实从一般词汇逐步转为中医学专有词汇的过程。虚实在《黄帝内经》 中有多个词义。周学海《读医笔记》云: “夫《内》、《难》、仲景之论虚实也 ,其义甚繁。”除虚实外,《内经》中表达邪盛、精夺含义的还有太过不及、有余不足、盈亏、间甚等,这些都说明虚实在《内经》中不是一个确定或稳定的概念。一词多义在古代汉语中是常见现象,故本文从词义延伸角度分析《内经》虚实的各个含义及其关系,认为“实”本义为财物粮食充足、富有,延伸为充满、坚实; “虚”本义为大土山,延伸为空虚、虚软,二者共同延伸出有无、盛衰、有余不足等含义。1 脉诊的坚满与空软《内经》虚实有坚满与空软的含义,此义最接近本义。实,会意字,从宀,从贯。宀,房屋; 贯,货物。实,以货物充于屋下,本义为财物粮食充足,富有。《说文》: “實,富也。”可以引申为充满、坚实。《小尔雅》: “实,满也,塞也。”实在《内经》中有这个含义。《素问·调经论》: “有者为实,故凡中质充满皆曰实 。”如 果 经 脉 中 “ 中 质 充 满 ”,脉 象 诊 察 可 为 描 述 为坚 实 、充 满 、有 力。 《内 经 》多 次 见“脉 满”、“脉 坚 ”、“脉坚实”,并称之为“实”。如《素问·通评虚实论 》: “ 所 谓 重 实 者 ,言 大 热 病 ,气 热 脉 满 ,是 谓 重实 。”“ 脉 实 满 ... ... 其 形 尽 满 者 ,脉 急 大 坚 ”。虚,“墟”的古字,形声; 小篆字; 从丘,虍声; 丘,山丘; 本义为大土山。《说文》: “虚,大丘也。昆仑丘谓之昆仑虚。”丘,四方高,中央下为丘。段注: 大则空旷,故引申为空虚。如《尔雅》: “虚,空也。”虚字在《 内 经 》中 也 有 “ 空 ”的 含 义 ,并 与 “ 实 ”相 对 应 。 如 《 灵枢·根节》: “重不足则阴阳俱竭,血气皆尽,五脏空虚,筋 骨 髓 枯 ,老 者 绝 灭 ,壮 者 不 复 矣。”《素 问·八 正 神 明论》: “月郭满则血气实,肌肉坚; 月郭空,则肌肉减,经络虚”。在脉诊而言,脉实为脉坚实,脉虚为脉虚软。如《灵枢·卫气》: “能知虚实之坚软。”《灵枢·四时气》: “持气口人迎以视其脉,坚且盛且滑者,病日进,脉软者,病将下,诸经实者,病三日已。”2 气血的有 与无《内经》虚实有有与无的含义。实本义为财物、粮食充足、富有,虚本义为大土山,可延伸为空虚,二者也可同时延伸出“有无”的含义。《周书·文政》:“无虚不败。”注: “国无人谓之虚。”有无是《内经》虚实非常重要的一对含义。如《素问·调经论》明确定义: “有者为实,无者为虚。”《素问·上古天真论》:“恬惔虚无,真气从之。”《素问·疏五过论》:“气虚无精,病深无气。”有无亦可引申为有形、无形,实为有形,虚为无形。如《素问·五脏别论》云: “所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也......水谷入口则胃实而肠虚,食下则肠实而胃虚。故曰实而不满,满而不实也。”在这个语境中,满指无形精气充斥,实指有形水谷占据,虚指没有形水谷占据,虚实的含义是“有无”。 《内经》中有无是判定虚实的标准之一。《素问·调经论》通篇讨论有余不足、虚实的诊治,在回答虚实产生的机理时提出气血离并“一实一虚”的学说。“帝曰: 善。余已闻虚实之形,不知其何以生? 岐伯曰: 气血以并,阴阳相倾,气乱于卫,血逆于经,血气离居,一实一虚。”其后追问: “血气离居,何者为实? 何者为虚?”回答:“故气之所并为血虚,血之所并为气虚。”再追问: “血并为虚,气并为虚,是无实乎?”回答给出了判断虚实的标准: “有者为实,无者为虚,故气并则无血,血并则无气。今血与气相失,故为虚焉。”其后阐述阴之虚实时,也是用的这个标准。“帝曰: 善。阴之生实奈何? 岐伯曰: 喜怒不节,则阴气上逆,上逆则下虚,下虚则阳气走之。故曰实矣。帝曰: 阴之生虚奈何? 岐伯曰: 喜则气下 ,悲 则 气 消 ,消 则 脉 虚 空 。 因 寒 饮 食 ,寒 气 熏 满 ,则血泣气去,故曰虚矣。”“下虚则阳气走之。故曰实矣 ”。 阳 气 走 到 下 ,下 即 阴 ,阴 “ 有 ”阳 气 ,故 称 “ 实 ”。“脉 虚 空”,“血 泣 气 去 ”,下 即 阴“无 ”气 血,“故 曰 虚矣”。又《素问·刺志论》定义虚实:“夫实者,气入也 。 虚 者 ,气 出 也 。”显 然 “ 气 入 ”为 体 内 “ 有 ”气 ,故称 为 “ 实 ”,“ 气 出 ”为 体 内 “ 无 ”气 ,故 称 为 “ 虚 ”。3 脏腑阴阳的盛衰、盈亏、有余不足等《内经》虚实与盛衰、盈亏、贵贱、生杀、间甚、太过不及、有余不足等词汇同义。阴阳、五行、气等学说 原 本 属 于 《 周 礼 》中 的 “ 天 官 之 学 ”,为 中 国 古 代 天文学、占星术、历学、算学等建立的宇宙模式。其特征为天地人相应,五方、五脏、五时相应,天地人随阴阳五行气的衰旺同步运转。典型的模式是年周期,即阴阳之气在四季中消长产生寒暑变化,与五方相应,五行之气依相生次序依次盛衰。《内经》引入这些理论,在描述阴阳、五行、气的消长变化时,使用盛衰、盛虚、盈虚、贵贱、生杀、间甚、太过不及、有余不足以及虚实等词汇。在这个体系中,虚实与其他词汇含义、功能相同,实延伸为盛、盈、贵、生、甚、太过、有余,虚引申为衰、亏、贱、杀、间、不及、不足等。《灵枢·九宫八风》云: “风从其所居之乡来为实风,主生,长养万物。”“所居之乡”,即与时间相对应的方位,其风属于应时当旺之气,故“主生,长养万物 ”。有应时当旺之气,故称“实风”。“从其冲后来为虚风”,其“伤人者也,主杀 ,主害者”。“此八风皆从其虚之乡来,乃能病人”。“冲后”即“其虚之乡”,无与时间、方位相应的主气,故称“虚之乡”,所产生的邪气称“虚风”。《灵枢·岁露》: “乘年之衰,逢月之空,失时之和,因为贼风所伤,是谓三虚”; “逢年之盛,遇月之满,得时之和,虽有贼风邪气,不能危之也,命曰三实”。其中的虚实与《素问·九宫八风》相同,均是言天地虚实,与生杀、盛衰等同义。《内经》虚实在表达盛衰、盈亏等含义时有两个特征。一是常异不分。无论是正常生理情况还是异常病理情况,无论是邪气还是正气,只要充盛便称为“实”,衰弱便称为“虚”[1]。如《灵枢·九宫八风》“ 实 风 ”是 对 应 季 节 当 充 盛 正 常 的 风 ,而 “ 虚 风 ”属 于不对应季节当充盛异常的风,与虚邪同义。此与以单纯以“邪气盛则实,精气夺为虚”定义的现代中医学虚实概念不同; 二是概念不稳定。《内经》虚实除本身一词多义外,在表达盛衰时存在盛衰、盈亏、贵贱、生杀、间甚、太过不及、有余不足等诸多同义词,而且配对不稳定既有虚实相配,也有“盛虚”、“盈虚”配对,这些表明《内经》虚实尚未成为一对稳定,固定的概念。《内经》虚实还有补泻之义,是虚实的使动用法。 《灵枢·九针十二原 》曰: “凡 用 针 者 ,虚 则实之,满则泄之,宛陈则除之,邪胜则虚之。”《灵枢·小针解》对这段论述作了详尽的补充并曰: “所谓虚则实之者,气口虚而当补之也。满则泄之者,气口盛而当泻之也。宛陈则除之者,去血脉也。邪胜则虚之者,言诸经有盛者,皆泻其邪也。”张介宾解释为:“此篇言用针之要,全凭虚实以为补泻,实即补也,泄即泻也 。”与“实 则 泻 之 ,虚 则 补 之 ”相 比 较 ,此 处“虚 ”即为 泻 之 义。 “虚”、“实 ”在 这 里 为 动 词 ,分 别 指 泻 邪和补正,是古代汉语中的使动用法。4 邪盛与精夺《素问·通评虚实论》将虚实定义为: “邪气盛则实 ,精 气 夺 为 虚 。”在 这 个 定 义 中,“实 ”不 仅 是“盛 ”而且是“邪盛”,虚不仅是“夺”,而且是“精夺”。此与《内经》整体无论邪、正盛即为实、衰即为虚的主体认识不同,也是惟一一个延续至今的虚实含义。《素问·通评虚实论》开篇以“邪气盛则实,精气夺为虚”回答“何谓虚实”,其后论述虚实核心内容为临床表现及产生机理,与《素问·八正神明论》、《素问·刺法论》以及《灵枢·九宫八风 》、《 素 问 · 岁 露论》等以天地之气盛衰定义虚实不同。如均是“重实 ”,在 《 素 问 · 通 评 虚 实 论 》为 “ 气 热 脉 满 ”,是 临 床脉证;在《素问·八正神明论》为“月满而补,血气扬溢,络有留血”,是天地之气和治法。同样是“重虚”,《素 问 · 通 评 虚 实 论 》为“脉 气 上 虚 尺 虚 ”,是脉象; 而《素问·刺法论》: “天以虚,人气肝虚,感天重虚”,是天人感应。《内经》虚实从表达天地之气的盛衰转变到临床脉证,反映了阴阳五行理论由天官之学向医学理论的转化。综上所述,实本义为财物粮食充足、富有,延伸为充满、坚实; 虚本义为大土山,延伸为空虚、虚软,二者在《内经》不同的学说或理论体系下延伸出不同的含义。如在脉诊引申为空软和坚满,在气血分析中引申为无和有,在阴阳五行及藏象学说中引申为盛衰、盈亏、有余不足等,在临床病证分析中引申为精夺和邪盛。而虚实从脉诊到气血分析、阴阳五行藏象学说及临床病证的延伸过程,大体反映了这一对概念从一般词汇逐步转为中医学专有词汇的过程。明确这一过程的意义有三:1.明确《内经》虚实词义延伸,有利于正确理解《内经》及相关古籍原著虚实含义,避免不必要的学术争议;2.有利于明确现代中医学虚实概念与《内经》虚实概念之间的差异,避免以今释古,促进中医基础理论研究;3.提示中医学术思想史研究的必要性与重要性。

盖实言邪气实,宜泻也;虚言正气虚,宜补也。凡邪正相搏而为病,则邪实正虚,皆可言也。故主泻者,则曰邪气盛则实,当泻也;主补者,则曰精气夺则虚,当补也。各执一词,毫无确据,借口文饰,孰得言非,是以至精之训,反酿莫大之害。不知理之所在,必有不可移易者,奈医者不能察耳。余请析之为四,孰缓孰急,其有其无也。无虚者,急在邪气,去之不远,留则生变也;多虚者,急在正气,培之不早,临期无济也;微虚微实者,亦治其实,可一扫而除也;甚虚甚实者,所畏在虚,但固守根本。以先为己之不可胜,则邪无不退矣。二虚一实者,兼其实,开其一面也。二实一虚者,兼其虚,防生不测也。总之,实而误补,固必增邪,犹或可救;虚而误攻,真气忽去,势必难回,此虚实之缓急,不可不思也。所谓有无者,察邪气之有无也,凡风寒暑湿燥火,皆能增邪,邪之在表在里在脏在腑,必有所居,求得其本而直取之。此所谓有,有则邪气之实也,若非六气之邪而病出之阴,则皆情欲以伤内,劳倦以伤外,似邪非邪,似实非实。此所谓无,无则病在元气也。不明虚实有无之人,必致以逆为从,以标为本,绝人长命,可不慎哉!

又如虚热实热,实则泻之,虚则补之,此不易之法也。然至虚有盛候,则有假实矣;大实有羸状,则有假虚矣。总之虚者,正气虚也,为色惨形瘦,为神衰气怯,或自汗不收,或二便不禁,或梦遗精滑,或呕吐鬲塞,或久病攻多,或短气似喘,或劳伤过度。或暴困失志,虽外证似实,而脉弱无神者,皆虚证之当补也。实者邪气实也,或外闭于经络,或内结于脏腑,或气壅而不行,或血流而凝滞,必脉病俱盛,乃实证之当攻也。然而虚实之间,最多疑似,有不可不辨其真者。如经云∶邪气盛则实,精气夺则虚,此虚实之大法也。设有人焉,正已夺而邪方盛者,将顾其正而补之乎?抑先其邪而攻之乎?见有不的,则死生系之,此其所以宜慎也。夫正者本也,邪者标也。若正气既虚,则邪气虽盛,亦不可攻,盖恐邪未去而先脱,呼吸变生,则措手无及。故治虚邪者,先当顾正气,正气存,则不至于害。且补中自有攻意,未有正气复而邪犹不退者,此治虚之道也。若正气无损者,邪气虽微,自不宜补,盖补之则正无与,而邪反盛,适足藉寇兵而 盗粮。故治实证者,必直去其邪,邪去则身安,但法贵精专,使致速效。治实之道也。要之能胜攻者,便是实证,不能胜攻者,便是虚证。惟是假虚之证不多见,而假实之证最多也;假寒之证不难治,而假热之证治多误也。世有不明真假本末,而云知医,我敢轻许乎哉?

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