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风寒营卫同病脉证,大青龙汤

4。中风浮紧遍身痛,头疼发热恶寒风,干呕无汗兼烦躁;伤寒身重乍时轻,浮缓呕逆无汗喘,头疼发热恶寒风,烦躁而无少阴证,营卫同病大青龙。

麻黄 桂枝 甘草 杏仁 生姜 大枣 石膏

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中风谓风伤卫之病也。头疼发热,恶风恶寒,干呕,中风之证也。浮紧,寒伤营之脉也。身疼痛,寒伤营之证也。今以中风之病而得伤寒之脉与证,更兼不汗出之表实内热之烦躁也。伤寒,谓寒伤营之病也。身重不痛,乍有轻时,风伤卫之证也。浮缓,风伤卫之脉也。

上七味.以水九升.先煮麻黄.减二升.去上沫.纳诸药.煮取三升.去滓.温服一升.取微似汗.汗出多者温粉扑之.一服汗者停后服.汗多亡阳遂虚恶风烦躁不得眠也.此即合麻桂二方.去芍药而加石膏也.按桂枝主风伤卫.麻黄主寒伤营.此则伤风见寒.伤寒见风.主大青龙.方中行喻嘉言皆以此分为三大纲.疏太阳上中下三篇.程郊倩谓本论太阳烦躁一条.系寒温杂邪.温得风而阳热化气.阴寒在表.郁住阳热之气在经.而生烦热.热则并扰其阴而作躁.故加石膏于麻黄汤中.使辛热之气变为辛凉.则寒得麻黄汤之辛热而外解.热得石膏之辛凉而内解.又以伤寒脉浮缓一条.属小青龙汤.大字系坊本之讹.而柯韵伯又谓此属麻黄证之剧者.由风热相搏.故倍麻黄以发汗.加石膏以除烦.不宜以风寒两伤立说.愚按经文中风脉浮紧.伤寒脉浮缓.本自回环互说.若拦入温热一路.则温热未有内郁而不口渴者.何以本文并不言渴.而发热恶寒身疼痛.皆中风伤寒互见之证.虽烦躁似属热象.亦因不汗出.则风寒之邪无从解.邪无从解.则郁而成热.因致烦躁.故方中麻桂生姜辛热之药.用至十两有奇.而石膏仅如鸡子大一块.又得甘草大枣相辅.借其生津之妙用.以作汗而除烦止躁.谨将经文两条阐发于后.

清·吴谦《医宗金鉴》

呕逆无汗而喘,头疼发热,恶寒恶风,寒伤营之证也。是以伤寒之病而得中风之脉与证,更兼太阳无汗内热之烦躁也。而无少阴证,谓无身重但欲寐之证也。营卫同病,谓风寒中伤营卫同病也。二证皆无汗实邪,故均以大青龙汤发之。详太阳下篇。

经云.太阳中风.脉浮紧.发热恶寒.身疼痛.不汗出而烦躁者.大青龙汤主之.按太阳中风.脉当浮缓.是桂枝汤证.今浮紧是见寒伤营脉.又发热恶寒身疼痛而不汗出.又与中风之汗自出者不同.不汗出则风邪之伤卫者.得寒凝而多束.寒邪之伤营者.得风拒而内郁.内烦外躁.正阳气壅遏不宣.将致化热入里之候.治法虽仍不离乎麻黄桂枝而证已见烦躁.

太阳病,即上篇首条脉浮,头项强痛,恶寒之谓也。荣(通营,荣卫),表阴也。寒,阴邪也。寒邪伤人则荣受之,从其类也。已发热者,寒邪束于皮毛,元府(汗毛孔)闭密,阳气郁而为热也。

辛热之性.虑劫伤津液.故加入石膏.且得枣甘相辅.用以生津而保液.此正立方入微入细处.不可概执石膏为凉解之品也.

未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即发热也。恶寒者,为寒所伤,故恶之也。必恶寒者,谓不论已热未热,而必恶寒也。寒入其经,故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越,故呕逆也。寒性劲急,故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病,又兼此脉此证者,名曰伤寒。

又经云.伤寒脉浮缓.身不疼.但重.乍有轻时.无少阴证者.大青龙汤发之.按伤寒二字.便已括无汗而喘之证在内.伤寒脉当浮紧.是麻黄汤证.今浮缓是见风伤卫脉.伤寒体重.身疼腰痛骨节疼痛.今身不疼.但重.乍有轻时.则又非全属伤寒证.其为风寒错杂之邪显然.以无汗而喘之伤寒病.又得风之阳邪相合.非惟桂枝汤中之芍药不宜用以敛阴.即麻黄汤之纯行辛热.亦恐有碍风邪.则宜理肺金清肃之气.佐麻桂以驱风散寒.故不得不借资于石膏矣.此条徐灵胎疑有错简.程郊倩谓小青龙之误.总由忘却伤寒自有无汗而喘之本证在.至张令韶又谓此证太阳兼太阴.此方即越脾之义.尤凿.

以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者,皆指此脉证而言也。

按大青龙原为阳气壅实.汗不出者立法.若汗出恶风.便是中风之本证.只取和营卫以解肌.误服此汤.即致厥逆筋惕肉 种种亡阳之变.然风寒两伤之证.又必辨无少阴证相杂.盖少阴之脉微细.正恐与太阳浮缓浮弱之脉相混.喻嘉言谓无少阴证.仲景原文.但重乍有轻时六字.早已挈明.言但身重而无少阴之欲寐.其为寒因可审.况乍有轻时.不似少阴之昼夜俱重.又兼风因可审.此解颇为入细.至成注谓不久厥吐利.则尤辨证之显者矣.再按青龙取义.诸家皆神其说.以形自己一篇绚烂文本.余则谓其理甚庸.试观夏日地中之阴气未升.而天上之阳威已极.人在气交之中皆苦炎热.霎时间龙升云兴.滂沱遍野.人皆精神爽慧也.天地郁蒸.得雨则和.人身烦闷.得汗则解.其理本庸.惟其庸也.正其所以神乎.

方有执曰:或者,未定之辞;必者,定然之谓。曰或曰必者,言发热早晚不一,而恶寒则定然即见也。

喻昌曰:仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热,恐误认为阴经之证,故早于篇首揭明此语以辨之。

程应旄曰:伤寒阴阳俱紧之脉,大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实,然后乃得正其名曰,此太阳伤寒之病,而非中风所能混也。

魏荔彤曰:伤寒中风同一浮脉,而彼为浮缓,此为浮紧;阳邪舒散故缓,阴邪劲急故紧。同为在表之浮,而一缓一紧,风寒回异矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》

太阳受病,当一二日发,故有即发热者,或有至二日发者。盖寒邪凝敛,热不遽发,非若风邪易于发热耳。然即发热之迟速,则其人所禀阳气之多寡,所伤寒邪之浅深,因可知矣。然虽有已发、未发之不齐,而恶寒、体痛、呕逆之症,阴阳俱紧之脉先见,即可断为太阳之伤寒,而非中风矣。恶寒本太阳本症,而此复言者,别于中风之恶寒也。中风因见风而兼恶寒,伤寒则无风而更恶寒矣。寒邪外束,故体痛,寒邪内侵,故呕逆。寒则令脉紧,阴阳指浮沉而言,不专指尺寸也。然天寒不甚,而伤之轻者,亦有身不疼、脉浮缓者矣。

金·成无己《注解伤寒论》

经曰∶凡伤于寒,则为病热,为寒气客于经中,阳经怫结而成热也。中风即发热者,风为阳也。及伤寒云,或已发热,或未发热,以寒为阴邪,不能即热,郁而方变热也。风则伤卫,寒则伤荣,卫虚者恶风,荣虚者恶寒,荣伤寒者,必恶寒也。气病者则麻,血病者则痛。风令气缓,寒令气逆,体痛呕逆者,荣中寒也。经曰∶脉盛身寒,得之伤寒,脉阴阳俱紧者,知其伤寒也。

刘渡舟

这一条是讲太阳病的伤寒。太阳病还是接第一条说的。或已发热,或未发热,“或”字是未定之词;必恶寒,“必”字是定然之词。一个是未定的,一个是一定的。体痛,就是浑身疼痛;呕逆,就是严重的干呕,不是呕吐。脉阴阳俱紧,阴阳代表寸关尺,寸为阳,尺为阴,关就概括在内了,也就是说整部脉,包括寸、关、尺都浮而紧。

伤寒这个病是在太阳病提纲证的基础之上又出现了以恶寒为甚,所以提法就不一样了。太阳病中风把发热放在前面,而伤寒是必恶寒,把恶寒放在第一位。至于发热,伤寒当然也有发热,但是或已发热,或未发热,是不一定的口气。

为什么必然要恶寒?因为寒邪属阴,最伤阳气,卫阳之气被伤,卫外失护,所以恶寒的症状就很突出。中风的恶风里也包括恶寒,但它的程度比较轻,可以缓解,而伤寒的恶寒不能缓解,即使屋子里暖和,盖的被子厚,穿的衣服多,依然还是恶寒。相比而言,太阳伤寒的病位比中风深,太阳中风的风邪只伤于卫,进而影响了营气,导致营卫不和;太阳伤寒的寒邪不但伤了卫,而且还伤了营,程度比太阳中风重,因此恶寒也就重。

正因为太阳伤寒是营卫俱伤,加上寒性收引,能使营卫气血凝滞,所以会有身体疼痛,而且疼痛症状比较明显。

脉阴阳俱紧,伤寒的脉是脉见浮紧。浮主太阳之表。紧主三种病,一是主寒,伤寒应该脉见紧;二是主痛,伤寒有浑身疼痛,下边还有一条头疼,身痛,腰痛,骨节疼痛,更是以疼为主的,应该脉见紧;三是主实,邪气盛则实,伤寒符合这一特点,应该脉见紧。

阴阳,指寸脉、尺脉,关脉也就概括在其中了。脉阴阳俱紧,寸、关、尺脉都应该见浮紧脉,缺一而不可。因为伤寒是一个表实证,它的脉才反应为浮紧,这是符合表实证情的。如果尺脉不紧,或是迟,或是弱,或是微,因为尺宜候里,这些脉象就反映了里虚,可能是营气、气血或者肾气虚衰。虽然是伤寒,如果尺脉不起,不见浮紧,就是伤寒夹虚证,那就不可以用麻黄汤。有关这些问题,在以后的条文里还要介绍。只有出现了典型的表实证的脉,才可以用麻黄汤发汗。

古人对脉诊是非常重视的。《伤寒论》讲平脉辨证,辨证的时候对于脉要有凭据。按寸必及尺,握手必及足,手指按到寸脉的时候,必须和尺脉作比较;看了手脉,还要看看患者的趺阳脉、太冲脉。

以上这两条(第2、3条),一个是太阳的中风证,一个是太阳的伤寒证,在总纲之下又分了这么两类。这两条要联系在一起来体会。第一,太阳中风以发热为主,太阳伤寒以恶寒为主;太阳伤寒是必恶寒,中风是先有发热;太阳伤寒的恶寒比太阳中风的恶风要重,不能缓解。第二,太阳中风有汗出,在发热的同时会出汗,皮肤潮润;太阳伤寒也有发热,不过是灼热而无汗,皮肤干燥。第三,太阳中风是脉浮而迟缓;太阳伤寒是脉浮紧,而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧,紧主寒、主痛、主实。

通过证候的对比,我们可以得出以下的结论:从邪气性质来说,寒邪是属阴的,风邪是属阳的。但是,不仅要强调外因的不同,还要和人的体质结合起来。人的体质有虚实之别,被外邪所伤也有强弱之分,弱者就容易患中风,即所谓的表虚证;强者就容易患伤寒,即所谓的表实证。两者之间的关键鉴别点,就是一个有汗,一个无汗,有汗的为中风,无汗的为伤寒。虽然还有其他的鉴别点,但最主要的还是有汗、无汗。

中风和伤寒,一个是表虚证,一个是表实证。只有把它们分清楚了,在治疗上才不至于发生错误。如果太阳病中风按太阳病伤寒治疗,本来就有汗出,还要用麻黄汤峻烈地发汗,就容易汗出亡阳;如果麻黄汤证误用了桂枝汤,本来就没有汗,桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药,就会导致闭郁更甚,可能会演变成不汗出而烦躁者的大青龙汤证。

胡希恕

这太阳病证啊是表阳证,是迟早要发热的。不过开始得的时候,或者已经发热或者还未发热的时候,有的人一有病了头疼等等的看病的时候还没发热呢,可它转手就要发热。无论已发热还是未发热,必恶寒呐,一定是怕冷的,所以这个恶寒是表证的一个特征,它一定怕冷,而且不汗出的这个怕冷特别厉害,在临床上也是,麻黄汤证比桂枝汤证的怕冷要重的多,尤其是大青龙汤证,冷的更厉害。

“体痛、呕逆”,他一点也不出汗,这个人的气息不得旁达,你象桂枝汤证他不是不往上撞他也撞,但轻,所以也有干呕啊。而麻黄汤证他一点汗也不出,气息一点也不往旁走,他都往上撞,所以它呕逆。

那桂枝汤证,身体不是不疼,也疼,但它疼的轻,那血管不是缓了嘛。这个伤寒是无汗,他这个充血不光往上面冲,他哪面充血都比中风重的多,所以身体都疼,不光头项,这就是有汗无汗的关系,有汗脉缓无汗脉紧。

这个阴阳俱紧就是上下脉全紧。这个紧啊,你拿手一按脉,非常的界限分明。这类太阳病就叫伤寒,就是太阳伤寒。那么古人取这个名词跟中风一样,也是由于这一类的太阳病必恶寒,恶寒比中风明显显著,所以他就叫伤寒了……(音频缺失),那么古人管这个有汗的叫做中风,没汗的叫做伤寒。这个古人限于当时的科学水平,我们现在就不应该这认识了,还要说什么风伤哪了,寒伤哪里,这明明白白的,现在都是常识了,不是什么科学专门的事了,还要那么讲就是错了。

可是这个“伤”和这“中”这是要分析的,所以仲景的文字都这样。他起个名字,你看“中风”与“伤寒”,这也是很有味道的。“中”,这个邪深。“伤”者,伤于外。咱们擦伤、碰伤,都是伤于表皮,这个(伤寒)是皮表不开,汗不得出,所以一想发汗就好了,他就是人体的病邪浅,这叫做伤寒。

这三条(第1/2/3条),头一条讲的是太阳病的提纲,也就是概括的特征。那么这种太阳病再细分,有两种,一种太阳伤寒,一种太阳中风。主要的差别,一个是汗出,一个是无汗。由于这个汗出和无汗,这个证候就不同了。

复习一下前两条:

第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

少阴病(表阴证)医案

㈠麻黄附子细辛汤

唐某,女性,40岁,1980年1月19日初诊。

1979年3月出现哮喘,经中西药治疗不缓解。前医以三阳合病用大柴胡汤加生石膏加减,服38剂无效。

近症见:白天无咳喘,但有鼻塞流涕、头痛、背恶寒、但欲寐,晚上胸闷喘息、喉中痰鸣、吐少量白痰,口干不思饮,大便干,脉沉弦细,舌苔白根腻。西医诊断:支气管哮喘。

背恶寒,头痛,鼻塞流涕,表证。脉弦细,但欲寐,少阴病。晚上胸闷、喘息、喉中痰鸣、吐少量白痰、脉沉,舌苔白根腻,里有痰饮证。口干不思饮,大便干,津虚饮停。

综合分析:少阴表证挟饮。治以温阳解表、祛寒化饮,与麻黄附子细辛汤:

麻黄6g,细辛6g,炮附子(先煎)6g。

结果:上药服3剂,鼻塞明显好转,头痛减。增加附子用量,经服2个多月,喘平。经追访3年未见复发。

㈡桂枝加附子汤方

任某,女,33岁,1966年3月25日初诊。曾因腰背痛在某医院检查,诊断为“脊椎骨质增生”。

近症见:头晕、头痛、目胀,下肢关节胀痛,手麻,乏力,四肢逆冷,易汗出,恶寒,舌质淡,舌苔白,脉沉细。

恶寒,易汗出,头痛,中风证。下肢关节胀疼,手麻,脉沉细,舌质淡,舌苔白,四肢逆冷,乏力,阴虚寒证。头晕、目胀,表不解、气上冲,桂枝证。

综合分析:证属在表之阴证,为桂枝加附子汤方证。处方:

桂枝l0g,白芍10g,炙甘草10g,生姜l0g,大枣4枚,制附片(先煎)l0g。

结果:上药服3剂,痛减,四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。

㈢甘草附子汤方

任某,女,33岁,1966年3月25日初诊。

八九年来腰背疼痛,经X线拍片确诊为“脊椎骨质增生、椎间盘退行性改变”。

近症见:常有头昏头痛、目胀、下肢关节痛、手麻木、全身无力、四肢逆冷,舌苔白润,脉沉细。

头痛,头昏,目胀,邪在表气上冲证。四肢逆冷,全身无力,阴虚寒证。脉沉细,下肢关节痛、手麻木,寒湿。

综合分析:此属少阴挟湿痹痛,治以温化寒湿,与甘草附子汤加芍药大枣。处方:

桂枝l0g,白芍l0g,生姜l0g,大枣4枚,炙甘草6g,苍术l0g,炮附子(先煎)12g。

结果:上药服6剂,腰痛稍减,他症无变化。上方加茯苓12g继服。1周后痛麻皆减,继服原方。

4月15日来诊时,痛麻已不明显,天气变化时也不加重。

按:临床痹症多长期不愈,往往有血虚血瘀,故加芍药补血活血,以利于通痹活络。临床桂枝汤加茯苓白术附子更为常用。

㈣真武汤方

陈某,男性,41岁,1966年2月8日初诊。

头晕、左肩背痛3个月余,经X线摄片提示第6颈椎增生。

近症见:头晕,心悸,左肩背痛,左手拘急痛,肘上下部亦酸痛,夜尿较频,舌苔白根腻,脉沉滑。

左肩背痛,左手拘急痛,肘上下部亦酸痛,表证。脉沉滑、舌苔白根腻,头晕,心悸,夜尿频,里虚寒夹饮。

综合分析:此属少阴太阴合病,寒湿痹阻,阳虚水气上犯,为真武汤方证。处方:

茯苓12g,白芍10g,生姜l0g,白术l0g,炮附子(先煎)6g。

结果:上药服3剂,头晕减,他症变化不明显。前方加桂枝l0g,炙甘草10g,增炮附子为l0g。服1周,肩背痛减。继渐增附子用量至15g,服2个月诸症皆消。

从其类也

[典源] 《荀子·劝学》:“草木畴生,禽兽群焉,物各从其类也。”

[释义] 野草和树木总是共同生长,飞禽和走兽也总是成群地居住,万物就是这样各自依从自己的同类以生存。

[谓喻] “物从其类”,和“物各有类”、“物以类聚”意思相仿。比喻坏人互相勾结。《五灯会元·天衣聪禅师》:“如藤依树,物以类聚。”后一般多说作“物以类聚,人以群分”。

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第三条“ 太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”。

这个伤寒就是狭义的太阳伤寒了,或者这个人已经发了烧了,或者还没有发烧,他一定是身上怕冷的。愿意盖厚被子,甚至人还哆嗦了,那是人体在摩擦生热、自我运动,他需要热量。

寒气凝结到人体经脉了,气血不通,寒主凝、寒主疼,关节和肌肉就会疼。这就是风寒凝结造成气血循行不畅。

少阳经呕逆比较多,但是太阳经也有,受到表寒以后,人体自我的抗病机制就要往外发、往上走。肠胃的功能就会差一些,气血充斥于表。人体自我就要解表,气机往上往往会带动胃气往上冲,可能会出现呕逆、干呕。这个症状要和少阳证区分开,这个呕逆不口苦,脉紧、脉浮、脉数。

脉阴阳俱紧就是寸关尺整个这条脉都是紧的,因为受到风寒后,寒主收紧,脖子也金,身上肌肉也僵硬,脉也是紧的。人体气血往外冲不动,外面已经被寒气闭塞住了,就造成脉跟琴弦一样。

整个一条脉是绷紧的,你一摸是皮肤发紧,脉也发紧,皮肤和脉好像贴得特别近。弦脉皮肤不紧,是松软的,里面的脉好像一根琴弦一样。发烧的话脉跳得就比较快,人体出汗后突然受到风寒,皮毛闭塞,人体热气一时间打不出去,就出现这种状态。

淋了一场雨受到风寒,夏天热时出汗突然吹空调,就开始发冷发烧。你看这个人发烧后盖了被子,这就是伤寒麻黄汤证。

中风的话脉浮缓,人出汗,这两条不能搞反,那就南辕北辙了。

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