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脾肾阳虚的治疗原则宜温补脾肾,温补肾阳

厥证:厥证有外感与内伤之别,其伤于内者,多由下元亏损,阴阳偏颇,气血逆乱而成。前贤治厥证,必究其为气、为血、属痰、属食、伤酒、伤色等不同病因而分别处理。观先生此案,以药测证看来,选用右归饮出入,以温补肾阳,于肾阴中求肾阳,似为色厥。惟色厥发生于入房时。此患者之厥,乃起自跌扑,故色厥之假说,似难以服人。姑存疑,录之以备一格。”严,女,骤然跌扑,将苏,津津冷汗;数年来发作数次,其甚者小溲自遗。按其两脉沉细欲绝。明天麻、熟地、潼白蒺藜、龙眼肉、山萸肉、枸杞子、炮附块、浮小麦、大川芎、肉桂末(分二次吞)、清炙草”。

中医所讲的脾肾阳虚证是指由脾肾阳气亏虚,温化失权,表现以泄泻或水肿为主症的虚寒证候。临床表现面色白,形寒肢冷,腰膝或下腹冷痛,久泄久痢不止,或五更泄泻,完谷不化,粪质清冷,或面浮身肿,或小便不利,甚则腹胀如鼓,或舌质淡胖,舌苔白滑,脉沉迟无力。

疟疾

水肿:水肿一般从五脏水分证,心水之起因,又有心阳虚衰、心气亏损及心血瘀阻之别,观本案处方,当属肾阳不足。但先生学贯中西,故称之为”心衰脚肿”。处方用金匮肾气丸,是既从肾治,亦从心治。根据现代药理研究,桂附均有强心之功,临床医生用之治心衰,颇有效验。至于加破故纸的缘由,可以从昔贤言论中得到启发:张石顽云:”补骨脂属火,收敛神明,能使心胞之火,与命门之火相通,使元阳坚固”。汪 庵也指出:破故纸”入心包命门,补相火以通君火”。总之,金匮肾气丸与补肾脂,功效在于补君相二火。案”王,男,因心脏衰弱而脚肿,因肿而心脏更衰。往年白昼肿,入夜则消,今则整日不消。如不积极治疗,将来肿势弥漫于腹部,即难治矣。熟地、山药、肉桂(研分二次吞)熟附块、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、破故纸、葫芦瓢”。

脾肾阳虚的治疗原则:

1.赵男。两次高热,皆有退清时;当热之将作,凛寒而头剧痛。时间虽不规则,颇类是疟。其苔腻,先以柴平汤消息之。柴胡5克,黄芩9克,党参9克,厚朴3克,姜半夏9克,生苍术5克,陈皮5克,清炙草5克,生姜2片,大枣7枚。[按]此证先寒后热,继之热退身凉,且已反复两次,故谓"颇类是疟"。方以小柴胡汤和解达邪;苔腻,为里有湿痰,复用平胃散燥湿化痰。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

又如”潘,男,肾脏水肿之治法,有温肾、逐水、利尿之别,亦有三法参合用之者。今患者面色苍白,舌淡、脉软,二便俱少,腹部绷结,邪实正虚,治法不可偏执一端。炮附块、生白术、云苓、杭白芍、淡干姜、葫芦瓢、舟车丸(分两次吞)”。本案所列症状,其病机当为脾肾阳虚,气滞水停,所谓邪实正虚,法当消补兼施。其补,用真武汤以温脾肾之际,化气利水以治本,其消,用舟车丸行气逐水,葫芦瓢利水消肿以治标。似此温肾、逐水、利尿三法并施,扶正祛邪,谅能奏功。

温补脾肾。代表方剂:真武汤、附子理中汤。常用中药:附子、白芍、白术、干姜、茯苓、桂枝、党参、炙甘草等。其他治法兹举例如下:

2.李女。壮热8日不休,既非回归热,亦非伤寒。据其面容惨淡,实是温疟之类。桂枝6克,知母12克,常山6克,石膏24克,草果6克,生甘草3克,粳米l杯,雄黄0.6克温疟之证,汗出不畅,骨节酸痛,少气烦冤,口渴引冷,苔黄脉洪。桂枝白虎汤为其正方,复加常山、草果、雄黄以劫痰抗疟。

水肿虽咳,但无恶寒发热之表证,以非风水,故不能越婢。从”气上冲咽喉则咳”的见证,断为”肾虚水寒上逆”,方用真武汤合苓桂术甘汤出入,其中真武汤温肾阳,加入桂枝,则寓苓桂术甘汤意。此方有温运中州,布化阳气以行水之功。金匮原用此方治水饮,先生灵活运用,借以治水肿,盖水与饮同源而异流,本属一家也。如”朱,男,用仲景之蒲灰散兼汤剂,其肿大退,自觉气上冲咽喉则咳,乃肾虚水寒上逆也。炮附块、杭白芍、白术、淡姜皮、带皮苓、泽泻、防风、桂枝、葫芦瓢”。

1。苏叶生姜煎汤送服右归丸

3.唐女。近人研究马鞭草为截疟圣剂。此说未见古人记载,或是经验所得之单方。马鞭草12克,陈胆星5克,煨草果6克,姜半夏9克,甜茶5克,陈青皮各5克,薤白头9克,炒积实9克,粉草2.4克,佛手6克。此先生乐用民间单方之一例。马鞭草截疟确属有效,单味可用至30~60克在疟疾发作前3小时煎服。此方以马鞭草为主,参人宣中化痰截疟之品。

以上三例水肿,病名同而病机各异,因而立法遣方用药,均有差异。第一例王姓为金匮肾气丸证。后两例,虽同为真武汤证,但潘姓正虚邪实,水气弥漫于三焦,以致”腹部绷结”,于是参入舟车丸峻剂以逐水。朱姓肿己大退,此刻水邪虽未泛滥,但”水寒上逆”致咳,故又参入桂枝,使成苓桂术甘汤以温脾行水。可见三例各有其特点。

右归丸之“右”即命门之意,右归者指药归命门温补肾阳。方中熟地滋补肾阴以助肾阳;鹿角胶为血肉有情之品,味咸性温,温补肾督二脉;山萸肉、山药、枸杞子滋补肝肾;菟丝子、肉桂、附子温肾壮阳;当归、杜仲温养肝肾,祛寒壮腰。全方共奏温阳补肾壮腰的功效。凡肾阳虚衰而致的畏寒肢冷,腰膝软,食少便溏,面色白,或有阳萎、水肿等,均可适用。用苏叶、生姜煎汤送服,使发散风寒寓于温阳之中,有互为裨补之益。若阳虚不甚者,也可先解表而后施温补。

4.邱男。间日疟最为可疑:寒不战栗,热不得汗,但头痛如劈而已。凡疟不作汗者自较有汗为严重。柴胡、党参、全当归各9克,煨草果6克,淡黄芩6克,姜半夏9克,马鞭草12克,粉甘草3克,生姜3片,大枣5枚。正气不足,无力与邪抗争,故寒不战粟,热不得汗。方用小柴胡汤加当归以扶正达邪,草果、马鞭草以截疟。

虚劳:虚劳一证,向有”虚则补之”,”劳者温之”的治疗大法,故治虚劳者,每以温补为第一要务。本例仅述及恶寒拥絮不暖一语,叙证未详。从方中用四神丸中之主药——补骨脂与肉豆蔻看来,患者还应有肾泄之证。由于命门火衰,内不能温运脏腑,外无以温煦肌肤,所以”恶寒特甚”。先生用峻猛药附子与温和药巴戟、补骨脂、鹿角霜等为伍,则虽峻而不烈,温而不燥,务使肾阳来复,命火以旺。案如”邵,男,正当壮年,而恶寒特甚,虽拥絮亦不觉暖,以当补命门真火。炮附块、山萸肉、巴戟天、补骨脂、鹿角霜、当归、肉豆蔻、生姜、大枣、炙草”。

2。桂枝防风煎汤送服肾气丸

5.唐女。此间日疟,苔白腻满布。前人称"无疾不作疟",实对此等证而言,非任何疟疾皆得用本方也。姜半夏9克,煨草果5克,陈胆星5克,薤白头9克,青陈皮各5克,威灵仙9克,炒枳实9克,佛手5克,马鞭草12克,甜茶5克。其苔白腻满布,乃内有湿痰,故用半夏、胆星、陈皮、佛手、薤白头等以化痰湿。草果、甜茶、威灵仙与马鞭草同用则相辅相成,截疟之力更雄。

月经后期:月经辨证,多以期、量、色、质着手,其经期错后、量少、色淡、质稀者,常从虚从寒论治。先生亦不例外。如女子须得肾气充,任脉通,太冲脉盛,月事方能以时下,于是投以温肾和营之品,如案例:“赵,女,经行后期,将行先下白物,既行其色淡,平居洒洒然有寒意。古人之概念,为虚寒之象。肉豆蔻、炮附块、炮姜炭、白芍、补骨脂、北细辛、川桂枝、黄芪、青防风、炙甘草”。

肾气丸是温肾助阳的主方。方中熟地甘温补肾,山萸肉、山药补益肝脾,三药合用,补肾养肝益脾;配以附子、桂枝温肾助阳;泽泻、茯苓、丹皮通泄肝脾肾三脏之浊气。全方温而不燥,滋而不腻,重在温化肾气。用桂枝防风发散在表之风寒,煎汤送服肾气丸,以达温肾助阳解表之目的。

6.江女。其热间日而作,并不战栗,此疟之不正规者。苔腻有痰。春柴胡6克,淡黄芩9克,煨草果9克,川桂枝3克,执白芍9克,粉甘草3克,象贝母9克,马鞭草15克,春砂仁2.4克,姜半夏9克,生姜2片,大枣5枚。疟疾战栗,是正邪交争的表现,今间日发热,而不战粟,乃卫阳不足。方用桂枝汤助小柴胡汤以和解达邪;砂仁、象贝,以化痰湿;草果、马鞭草以截疟。

3。补天灵片

7.沈男。旬日前在乡间曾病间日疟,用斑螫膏药外治而愈。长途劳顿,风寒外乘,热又作,但不凛寒战栗。深虑病根未清,转酿他症。杭白芍9克,柴胡5克,黄芩9克,草果2.4克,焦枳实9克,川厚朴3克,青蒿9克,甘草3克,知母9克,全瓜萎12克,槟榔9克。疟疾初愈,病根未除,故感寒、劳倦均易复发。此热多寒少,治以清脾饮加减,偏重清热。槟榔、草果都经现代药理研究证实有截疟作用,瓜萎、枳实、槟榔同用,能除痰通腑,帮助退热。

本方为补肾壮阳,填精益髓之剂。方用淫羊藿、仙茅、补骨脂、锁阳、韭菜子、肉桂、红参、蛇床子温补肾阳;用狗鞭、羊鞭、牛鞭、驴鞭、貂鞭、海龙、枸杞子、鹿茸填精益髓;并用牛膝强筋壮骨。本方适用于肾阳亏损,阳痿早泄,腰膝软,遗精自汗,畏寒肢冷,神疲无力等。感受风寒者,可用苏叶、生姜煎汤送服补天灵片,但本片血肉有情之品较多,不宜多服。

8.张女。久疟面色灰败,气血耗伤已极。肠无血以滋濡,故大便难而努责脱肛。春柴胡6克,升麻5克,绵黄芪12克,潞党参9克,生白术6克,陈皮9克,全当归9克,清炙草3克,半贝丸9克。另:陈红茶6克,五倍子9克,生地榆9克,煎汤乘热熏洗肛门。此为久疟伤正。大便难,为肠失滋润;脱肛,为中气下陷。治用补中益气汤以扶正气;半贝丸化痰截疟。《通俗伤寒论》中的除疟胜金丹就用半贝丸。至于熏洗方乃先生常用验方,对于脱肛有效。

4。复方补骨脂冲剂

9.张男。服奎宁不得法,疟型遂乱。其发既不战栗,又不出汗,可知疟原虫虽无分裂能力,但尚未扑灭。面色不华,予补中益气汤加减。生黄芪9克,潞党参9克,全当归9克,绿升麻24克,软柴胡5克,生白术9克,陈皮5克,草果5克,制首乌12克,粉甘草5克。此病服奎宁不得法,邪未除而正已伤,故不用柴平汤一类,而用补中益气汤加味。制首乌、党参、当归、陈皮,名何人饮,是张景岳治虚疟的名方,亦以补益气血为法。用于体虚久疟,确有良效。

本方有温补肝肾,强壮筋骨的作用。方用补骨脂、锁阳温补肝肾;续断、狗脊强壮筋骨;赤芍活血化瘀,黄精益气养阴,适用于肾阳虚而致的腰膝痛以及腰部劳损等。此类病人的风寒感冒,可用复方补骨脂冲剂与风寒表虚感冒冲剂合服。

10.卜女。疟原虫能破坏红细胞,故疟后体力多衰弱,假使疟原虫未能扑灭殆尽者,感寒、疲劳,动辄复发。生黄芪12克,党参9克,白术9克,当归6克,炙草3克,桂枝1.5克,大枣5枚,生姜2片,升麻6克,柴胡5克,酒淋黑豆15克,陈皮6克。此用补中益气汤加味,扶养正气,以增强机体的抗疟能力。

11.刘男。服奎宁不得法,最能使疟原虫潜伏于内,酿成他变。今脉搏增快,默默不欲食。春柴胡3克,淡子芩9克,广陈皮9克,生苍术9克,姜半夏9克,潞党参6克,厚朴9克,炙甘草2.4克,生姜3片,大枣7枚。使用抗疟药应注意其服用剂量及用药天数,否则非但达不到治疗效果,反会使疟原虫潜伏,导致慢性疟疾,反复发作,并引起贫血,脾肿大。今脉搏增快,默默不欲食,为病在少阳,以柴平汤和解达邪,燥湿化痰。

12.杨女。去年9月抵沪,11月发疟,连续月余。停两星期又发,如此淹淹蹇蹇,腹之左侧有明显之肿块,此为疟母。春柴胡12克,赤芍9克,莪术9克,归尾9克,摈掷12克,桃仁15克。疟母已成,便须化痰攻瘀。此方乘正气半衰之际,使用攻逐,冀其疟母消散。

13.陆女。疟连日作,已五六日,当恶寒时亦汗出津津,虚故也。凡用温补药,皆有间接扑灭疟原虫之意。当归9克,白芍9克,煨草果6克,黄芪9克,桂枝5克,威灵仙9克,山萸肉9克,五味子5克,粉甘草3克,巴戟天9克,生姜3片,红枣9枚,半硫丸6克【按]疟疾恶寒时往往无汗,此则恶寒时汗出津津,乃阳气虚弱之故。立方以温补为主,用功能截疟的半硫丸、草果等于温补之中;所谓温补药间接扑灭疟原虫,乃扶正达邪之意。

14.张男。加被则心烦不寐,去被则否,此大虚之候。原来恶疟最能衰人之体力,故景岳有何人饮之设。制首乌12克,全当归、生黄茂。潞党参各9克,橘皮6克,川桂枝6克,白芍9克,粉甘草3克,生姜3片,大枣5枚。

二诊:加被心已不烦,肝脾之触诊亦柔软不拒按,与初诊之严重状况,有天壤之别矣。炮附子5克,杭白芍9克,潞党参12克,川桂枝3克,制首乌12克,全当归18克,粉甘草5克,陈皮6克,生姜1大块,大枣9枚。此种烦乃虚烦,非躁可比。用景岳何人饮和黄芪建中汤为治,切合病机,故一击而中。

便秘

1.卢女。高年便秘,津枯而肠燥也。当归12克,桑椹子15克,杏仁泥24克,黑芝麻15克,杭白芍9克,火麻仁12克,制首乌12克,糖炒山楂9克。高年气血皆虚,血少津枯,大肠失润,其治当养血润燥。方用首乌、归、芍、桑椹补血养阴;杏仁、火麻仁润肠,山楂行滞。首乌生者含有大黄酸,有促进肠管蠕动的作用,熟者善能养肝肾、益精血。据现代药理研究,且能阻止血管内胆固醇沉积,为治疗老年疾患如冠心病等值得重视的药物。此方药多有油质,为滑润缓下剂,较更衣丸、脾约麻仁丸更稳妥。对体虚便秘,孕妇便秘以及大病后便秘均可应用。

2.刘女。头眩眼花,体力薄弱已甚。4日以来,大便艰难,临圊数小时亦不得下。生首乌30克,麦冬9克,桑椹子12克,柏子仁12克,油当归9克,黑芝麻15克。便秘一证,虽责诸大肠传导失职,但有虚实之分,即虚亦有气虚、血虚之异,不可徒传攻下通便。此人头眩眼花,为血虚之象,故重用首乌,配以生津、补血、润肠之品。

3.朱女。平素有顽固性便秘,恒旬日更衣,而其量亦少。每日服丸剂,一周后方每日皆有,然不畅,噫气胸痞。昨日大便量稍多,而腹痛大作,饮食后胃院亦胀痛不已。广木香2.4克,杭白芍9克,晚蚕沙9克,薤白9克。小青皮9克,台乌9克,菜菔子12克,苏梗9克,谷麦芽各9克。【按]此为顽固性便秘,服丸药后始得大便。今大便量稍多,则腹痛大作,为气机郁滞,药用木香、青皮、苏梗、台乌、薤白等以理气止痛。

4.周男。左目赤、目胞肿,夙有便秘。今大便不爽,口有臭味。夫病在上取之下。草决明15克,茺蔚子15克,赤芍、生大黄、粉丹皮、菊花各9克,桃仁泥12克,黄连上清丸9克。

大黄通大便,配以桃仁则效益彰;赤芍与桃仁、丹皮相配,功能活血凉血。凡赤肿用消炎药,常配以活血凉血药,此古人成法。暴赤眼前人用青宁丸,今兼便秘,故"上病下取"用生大黄导下。

5.余男。下院胀满者,十去其七,苔仍灰腻,通其便,其苦自然消失。古人苔腻者,燥之,亦健其胃、动其肠而已。薤白头9克,槟榔6克,皂荚子4.5克,晚蚕沙9克,台乌药6克,生枳实9克,莱菔子9克,橘皮6克,谷麦芽各9克。二诊:便通而胀满除,食欲依旧迟钝,不必治肠,但当治胃。怀山药9克,款炒积实9克,谷麦芽各9克,云茯苓9克,佛手片6克,鸡内金9克,佩兰梗9克,潞党参9克,陈皮6克。

三诊:食欲依旧不振,体弱者,纯用刺激性无益也。薤白头9克,谷麦芽各9克,潞党参9克,款炒积实6克,鸡内金9克,生白术9克,云茯苓9克,橘红4.5克,粉甘草2.5克。四诊:已能稍进糜粥,食后仍感痞闷,约一时许逐渐消失,其为消化力迟钝无疑。生鸡金4.5克,谷麦芽9克,广木香6克,六神曲18克,潞党参9克,川厚朴4.5克,薤白头9克。共研细末,每服1.5克,1日3次。

下院胀满,大便有待于通,而舌苔灰腻,湿邪为病显然。因湿而致之便秘,古称湿秘。《素问.真要大论》云:"湿淫所胜……大便难",已认识到此证之存在;清.鞠通《温病条辨》亦尝论及此证云:"脾主地气,属太阴湿土,湿气太过,反伤本脏化气,湿久浊瘀,至于下焦,气不惟伤,而且阻矣。气为湿阻,二便不通。"便之不通,既由于湿阻气滞,故其治疗原则,亦惟除其湿之阻,行其气之滞而已。先生所谓"苔腻者燥之",除其湿也;"健其胃、动其肠"者,行其气也。

蚕沙、皂荚子为《湿病条辨》宣清导浊汤中要药。吴氏自释其方云:"蚕砂能走少腹之浊部,又能化湿浊而归清……皂荚……燥能除湿,辛能通上下关窍,子更直达下焦,通大便之虚秘………逐有形之湿"。槟榔,《普济方》用以治"湿秘,肠胃有湿,大便秘塞"。方中任此三味为除湿通便之主药。又,槟榔、枳实、乌药三者,乃五磨饮子之重要组成部分,其宽中除满、推动气分之力极强,伍以"辛通滑利,能泄下焦阳明气滞"(李东垣《用药法象》)之薤白,以畅利气机。陈皮、佛手,芳香理气、开胃进食。此例湿浊之生,殆与伤食有关,故又用莱菔子、谷麦芽以和胃消食。证方相符,故能应手。二诊以后,便通而胀满除,惟食欲迟迟不振,是湿浊虽蠲,而先时受戕之中气未复,遂与消补并用之法治之,立法层次井然,值得效法。

6.高女。平素有习惯性便秘,此番6日未大便。大凡暴秘可泻,久秘不可泻。泻药只能取快一时,停药则其秘如故。面色不华,脉软,用药以振奋肠功能。全当归12克,生白术9克,薤白9克,生麦芽12克,木香6克,生鸡金9克,杭白芍12克,炙草3克,半硫丸9克。二诊:无效,肠之蠕动陷于麻痹状态,予千金温脾饮。党参9克,干姜3克,熟大黄9克,清炙草3克,炮附块6克,全当归12克,玄明粉9克。

[按]初诊服药二剂不效,二诊头煎药服后3小时即得便,说明初诊药力不足。病人面色不华,脉软而便秘,为排便动力缺乏,中医称之"冷积便秘"。用温脾饮,振奋脾阳,攻逐冷积,亦属"振奋肠功能"之举。

7.王女。大便秘结,数日不下,胸脘痛,手不可近。得之拂逆之后。下之痛当已。熟大黄4.5克,台乌药9克,沉香曲9克,槟榔片9克,焦枳实9克,广木香3克,杏仁泥15克,莱菔子9克肝气郁结,气机壅滞,以致大肠传导失职,积滞内停。治用五磨饮子加大黄、杏仁、莱菔子,调气破结,行滞导下。

黄疸

1.陈男。两目发黄,较前大退,是病势向愈之先声。凡治黄不利大小便,非其治也。生大黄3克,茵陈9克,玄明粉9克,茺蔚子9克,草决明9克,生米仁12克,泽泻9克,车前子12克。黄疸多因脾胃湿热熏蒸于肝胆,使胆汁不循常道而外溢所致。所以注重利大小便,给湿热之邪以出路,湿热得去,则黄疸自消。方用茵陈清利湿热;大黄、玄明粉清热通下;茺蔚子、草决明清肝退黄;苡仁、泽泻、车前子除湿利尿,为阳黄正治之法。

2.周幼。热虽退,肝脏部位触之仍痛。生大黄3克,玄明粉9克,绵茵陈9克,生苍术9克,草决明12克,广郁金3克,赤猪苓各9克,车前子9克。此例黄疸,发热虽退,肝区仍有触痛,是湿热之邪未清,故续用清利湿热之剂;因湿热蕴阻,最易阻遏气机,是以又用广玉金疏肝祛瘀而止痛,研末吞服,功较煎剂为优。

3.朱女。两目发黄,小溲短赤,热势起伏,渴欲饮水,左胁痛,证属阳黄,殆无疑义。绵茵陈30克,金银花15克,嫩白薇12克,鲜生地60克,马鞭草15克,全瓜萎9克,玄明粉9克,泽泻12克,车前子15克。

【按]叶桂说:"阳黄之作,湿从火化。"今病黄疸而热势起伏,渴欲饮水,正是湿热化火之例。方用大剂鲜生地汁养阴凉血;合银花、白薇以清热泻火;用大量茵陈与车前子、泽泻、马鞭草相伍,以清利湿热退黄;用瓜萎、玄明粉通大便,使湿热之邪从下窍而出。其中茵陈一味,既能发汗使湿热从汗而出,又能利水使湿热从小便而去,是治疗黄疸的要药。

4.金男。病已5天,曾经战栗,而后发热。察其两目有充血状,小溲短赤。目赤者当下之,溲赤者当利之,于导赤散加味。小生地15克,细木通4.5克,生草梢4.5克,绵茵陈15克,车前子18克,草决明12克,芜蔚子12克,嫩白薇12克,望江南9克,郁李仁9克,淡竹叶30片。

二诊:药后热即退清,全身乏力,头目眩晕,两目充血,小溲短赤而痛。平素嗜酒,体质丰腴,湿热之蕴结久矣。生苍术9克,川黄柏9克,淮牛膝9克,绵茵陈15克,山桅皮9克,细生地15克,冬青子9克,旱莲草9克,生草梢4.5克。三诊:黄疸症状具备,其主症有五:①两目发黄,小溲短赤;②肝区触痛;③高热,脉数;④呕哕频仍;⑤夜寐烦躁,不可名状。绵茵陈15克,黑山栀9克,净连翘9克,鲜生地90克,嫩白蔽9克,竹茹叶各9克,冬葵子9克,福泽泻9克,石韦9克,活芦根30厘米。

四诊:越宿热退神清,病势之变化,与昨判若霄壤;两目仍黄,小溲短赤。凉血淡渗之剂续进。原方加猪苓9克,冬瓜子皮各15克。五诊:心烦,呕吐,高热,脉数,俱不再见,目之黄、波之赤亦减。绵茵陈15克,草决明9克,茺蔚子9克,广郁金4.5克,冬葵子9克,泽泻9克,赤猪苓各9克,车前子18克。

此病初起曾经战栗,说明有表证,表解而后身热目赤,小便短赤,为湿热之邪未得透泄。治用导赤散加茵陈、白薇、苡仁清热利尿;草决明、茺蔚子既能清肝热,又能配合郁李仁通大便。二诊两目充血,溲赤而痛,为湿热蕴结之征。治疗主要用三妙九合栀子柏皮汤加茵陈,清热泻火利湿。方中用滋液凉血的二至、生地于利湿药中,其义在于:①以救热邪灼伤之阴;②可免燥湿坚利太过而耗伤阴液。三诊出现黄疸、高热、烦躁、呕哕诸症,为湿热化火而邪炽阴伤。急用茵陈、栀子、连翘,清热利湿退黄;辅以冬葵子、泽泻、石苇清热利尿,引导湿热从小便而出;更用大剂量生地配白薇,滋液益阴,凉血清热祛邪。四诊热退,续用凉血,退热利湿,两相兼顾。五诊诸症悉减,续用凉肝解郁,利尿渗湿,以清余邪而巩固疗效。

5.张男。其人素患胃扩张,但胃扩张则不发热;今发热,小溲黄赤异常,两国白亦不清楚,为热之原因所在。嫩白薇12克,绵茵陈15克,泽泻9克,冬葵子12克,赤猪苓各9克,车前子15克,马鞭草12克,粉萆Z12克,瓜萎仁9克,玄明粉9克此从"小便黄赤异常,两目白亦不清楚"上,判断出发热的原因,似属黄疸性肝炎。其病虽然难以完全断定,但湿热蕴结则无疑义,故用通利二便、清利湿热之法。

6.张男。热2日不退,察其目自微黄,小搜浑赤,此湿热熏蒸于内,遇诱因发作,与湿热证不同;湿热症为天行时病,此则起于伤食嗜酒。绵茵陈12克,青蒿9克,白薇12克,草决明9克,连翘12克,枳实9克,莱菔英9克,全瓜萎12克,玄明粉9克。二诊:大便通利,而黄不退。食积从大便导之,其效速;酒积从小便利之,其效缓。绵茵陈15克,赤猪苓各9克,泽泻9克,冬葵子9克,白薇12克,马鞭草12克,广郁金9克,连翘12克,地龙9克。

三诊:诸症皆见轻减,热之所以不退,与平日体质有关。绵茵陈9克,青蒿9克,白薇12克,连翘12克,黄柏4.5克,地龙9克,粉丹皮9克,赤猪苓各9克,泽泻9克,冬葵子9克,活芦根30厘米。

【按]黄疸的常见成因大致有二:一为感染;一属内伤。此案属酒食内伤,即《金匮》所谓谷疸、酒疸之类。一旦黄疸既成,不论其起因为何,肝胆受损则相同,所以治法均以清利湿热、利尿、通便为主。

7.王男。肝区压痛,小搜浑赤如血者俱见减轻,故热不若前日之甚。察其两目发黄,由于肝脏发炎者居多。桑白皮9克,白薇12克,赤白茯苓各9克,广郁金4.5克,小蓟9克,地骨皮9克,茵陈9克,蒲公英9克,玄明粉9克。

发热,两目发黄,尿赤如血,肝区触痛,先生直称为肝炎,甚切临床实际。先生于30年代即打破中西医界限,提倡辨证与辨病相结合,其精神是难能可贵的。本案治用茵陈、蒲公英、桑白皮、地骨皮泄热利胆;二苓、泽泻利尿;小蓟凉血散瘀;玄明粉泄热通便;郁金行气散瘀,善治肝痛。

8.戴女。寒热罢,吐止,呕血亦不再作,而胃部按之仍痛,两目发黄,痛即因黄而来。茵陈15克,黑栀子12克,生大黄6克,芒硝12克,广郁金2.4克,黄柏9克,桃仁18克,芦根30克,竹叶12克。

【按]此病人虽曾有呕吐、呕血,胃病病史,但从寒热退后,两目发黄来看,病属黄疸无疑。因黄疸而肝胆受损,其痛固属意中事。方用茵陈蒿汤合桅子柏皮汤加味,着重于清利湿热;郁金、桃仁,能疏肝祛瘀,活络止痛。

9.张男。神倦脉迟,旬日不更衣,目白黄,此当温泄之。炮附块9克,绵茵陈12克,炮姜4.5克,生苍术9克,生锦纹9克,玄明粉9克,泽泻9克,粉甘草6克。神倦脉迟,脾阳不振之象;旬日不更衣,大肠积滞之征。此等证候,不宜凉下,只宜温泄。所谓"温泄",用姜、附振奋中阳,增强功能,以助硝、黄通便除积,导邪下行,乃两相兼顾之法。

肿胀

1.王男。因心脏衰弱而脚肿,因肿而心脏更衰。往年白昼肿,入夜则消,今则浸寻益肿不消。如不积极治疗,将来肿势弥漫于腹部即难治矣。熟地18克,山药9克,肉桂0.9克,炮附块6克,山萸肉9克,丹皮9克,茯苓9克,泽泻9克,破故纸9克,葫芦瓢18克。【按]心衰脚肿,由于右心功能不全所致。按中医辨证,此为肾阳不振,阴水泛滥。金匮肾气丸是温补肾阳的主要方剂,故先生采用之。其中附、桂按现代药理研究,小剂量具有强心.增强血液循环的作用。实是治疗心衰水肿的常用之药。

2.张女。透视心脏扩大,常心跳、面肿、两足亦肿,当治其心肾之本。附块4.5克,萸肉9克,山药12克,带皮苓18克,黄芪18克,党参9克,陈皮6克。二诊:面肿略消,心跳,登楼尤甚,有用力呼吸之状,脉亦不整调。党参9克,麦冬9克,五味子9克,黄芪12克。带皮苓18克,陈皮6克,破故纸12克,炙草6克,龙眼肉12克。

三诊:面部皮肤有紧急感,下肢按之凹陷。黄芪18克,五味子9克,破故纸12克,生白术12克,葫芦巴9克,带皮苓18克,陈皮6克,龙眼肉12克,潞党参9克,清炙草4.5克。四诊:心跳大定,面浮亦减。黄芪9克,党参9克,带皮苓18克,附子4.5克,破故纸9克,葫芦巴9克,五味子9克,白术18克,龙眼肉12克,清炙草4.5克。

此心悸、面浮、足肿,属气阳两虚,故一方面用附子温用强心,一方面用参、芪补中益气;再佐以英肉补肝肾;山药、茯苓、陈皮健脾化湿;二诊心悸,脉律不整,抽去附子以防心阳过激而耗伤心气,主用生脉散加龙眼肉,补心气、养心血;并用参、芪、炙草补气,破故纸温肾,陈皮、苓皮行滞消肿。三诊更加葫芦巴温肾助阳,最终以益气。健脾、温肾,以善其后。

3.陈男。转动则气急,两足浮肿,阴囊亦肿大,两脉沉细。肾虚水气泛滥,非大剂温运不为功,予真武汤加味。炮附子9克,生苍术9克,旋覆花9克,细辛2.4克,毕澄茄9克,葫芦瓢30克,干蟾皮9克,车前子30克,带皮苓18克,白芍9克,淡姜皮2.4克。

【按]肾阳虚不能化气行水,则水气溢于肌肤,而为水肿。真武汤以附子温振肾阳;苓、术健脾利湿;生姜温胃利水;复以白芍制姜、附之燥热。实践证明,本方对肺源性心脏病、慢性肾炎、心力衰竭的水肿,确有良效。今以苍术易白术,燥湿之力益胜;加细辛、毕澄茄、干蟾皮之温化,车前子、葫芦瓢之利尿,作用更强。

4.王男。咳呛气逆而肿,入夜不能平卧,其病多在心脏。炮附片4.5克,杭白芍9克,生白术12克,带皮苓12克,远志肉9克,白芥子9克,炙紫菀9克,生姜2片,玉壶丹9克用真武汤壮脾肾之阳,为治本之法。紫菀祛疾,白芥子化寒痰,远志祛疾而兼宁心,是治喘咳之标。玉壶丹由南星、半夏、天麻组成,主治风痰吐逆,头痛头眩,亦治其痰疾。

5.吴男。古籍所称之气虚肿满,以现代观之,多属心脏病。今两脉有歇止,此气不足以息,是其候也。炮附块15克,山萸肉9克,党参18克,五味子9克,黄芪24克,砂仁拌熟地24克,云苓24克,怀牛膝24克,肉桂9克,升麻9克,破故纸12克,泽泻15克,仙灵脾15克,全蛤蚧1对,干蟾皮15克,为末,蜜丸,每服9克。【按]本方用附、桂温阳强心;参、芪补气;蛤蚧、萸肉、五味、熟地补心肾纳气;余为温阳助运、化湿之品。

6奚男。足肿而见脉大者,重在静养,以防震动。神疲冷汗,多其候也。炮附子4.5克,当归9克,黄芪9克,防风6克,白术9克,怀牛膝9克,黑大豆18克,杭芍9克,木瓜9克,浮小麦12克,生姜3片,大枣5枚,粉甘草2.4克。

二诊:足肿消于清晨,剧于日暮,营养不足是主因,疲劳是诱因。当归9克,秦艽9克,料豆衣18克,怀牛膝9克,仙鹤草12克,绵杜仲9克,云苓12克,杜赤豆30克,黄芪皮9克,淡姜皮1.8克。另:健步虎潜丸90克,分10次服。【按]神疲为气虚,冷汗为心阳不足。用药以益气团表,温补心阳为主。此类足肿本质属虚,只宜补之温之,而切不可见肿治肿,妄用利导之品,徒伤正气。

7.邵女。在南京诊断为慢性肝炎,今以腹部胀满,肝区隐隐作痛为苦,大便不畅,小溲短少,而经常头晕欲仆,舌淡,脉弦细。此正虚邪实之候,古人有攻补兼施之法。幸胃纳尚佳,一面消肿通络,一面补益肝肾,方为万全。

地鳖虫、蜣螂虫、五灵脂、参三七、广郁金、片姜黄。全当归、炙甲片、洗地龙、制黑丑、蝼蛄、将军干各9克。共研细末,每服1.5克,可渐加至3.0克,且日3次。生黄芪18克,白芍9克,甘枸杞9克,五味子9克,云苓18克,炙草6克,炒麦芽9克,鳖甲胶9克。原注:每日1剂。服上药后,患者得以迅速改善症状,并控制了肝肿的发展。

【按]慢性肝炎和肝硬化的肝大腹胀,中医统称为鼓胀。正如《内经》所描述:"膨胀者,腹胀身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。"此病往往本虚标实,攻之伤正,补之碍邪,施治颇为棘手。本案取攻补兼施之法,标本两顾。散剂用地鳖虫、蜣螂等虫药,攻坚散结;姜黄、郁金、三七、当归、五灵脂,山甲祛瘀止痛;黑丑、蝼蛄、将军干行水通便。每服回.5克,且日3次,是取"猛药缓投"之意。汤剂用参、芪、苓、草建中补气;地、芍、杞。味、鳖甲胶滋益肝肾,是为治本之图。

笔者曾根据先生经验,制定"复肝散"(太子参30克,鸡内金24克,紫河车、广姜黄、炙地鳖虫、广郁金各18克,参三七15克,共研细末,每服3克,日2次)治疗慢性肝炎及早期肝硬化,服后能缩小肝肿,改善肝质,恢复肝功,增加食欲,并有提高血浆蛋白,纠正白、球蛋白倒置之功。

8.邵女。肝硬化,肝肿大3指,腹部胀痛,上至脘部,下至腿部,胀痛部时起水泡。胃纳不振,无饥饿感。大便2天二次,便后腹满略松。月经每三四个月来1次,量不多,四五天干净;来前腰痛,净后即定;白带多,无腥味。本方着重祛瘀消胀。地鳖虫16克,郁金20克,青皮18克,绿萼梅30克,七厘散9克。共研细末,分作42包,每次1包,且日3次。党参膏210克,鳖甲胶60克,淮山药15克。每次半茶匙,日3次。

二诊:肝按之疼痛,疲乏。食欲增进,食而知味,但腹胀未除。地鳖虫15克,青皮30克,石柱参15克,郁金18克,七厘散9克,鸡内金18克。共研细末,每服1.8克,日3次。黄芪膏210克,党参膏210克,鳖甲胶120克,淮山药60克。每次半茶匙,日3次。

【按]此为肝硬化。综观其症状,显系正气不足而气滞血瘀,水湿内停而致气、血、水互阻。方用参芪、山药益气补脾;鳖甲胶滋阴、软坚;散剂善于祛瘀舒肝。瘀去则气血可望畅通,脾旺则水湿不复内聚,亦为攻补兼施之法。方中七厘散原系伤科常用成药,因其善于活血散瘀、止血定痛,乃借用之。石柱参是产于辽宁石柱沟地方的人参,经蒸制而成,药性偏温,功同移山参而作用较强,适用于阳虚气弱之体。

9.张男。肿从足部起,逐渐波及腹部,其形如箕,按之石硬。其人嗜酒多年,疑是肝脏性腹水。脉无变异,不类心脏病;面目不浮肿,亦不类肾脏病。海南片9克,制黑丑9克,莱菔子9克,昆布15克,五灵脂9克,桃仁泥12克,粉丹皮9克,粉萆Z9克,泽泻9克,土牛膝15克。

此肝性腹水属实,治以攻坚破结为主,方用槟榔、黑丑、莱菔子行滞破结;革*、泽泻利尿行水;桃仁、灵脂、昆布、丹皮活血化瘀、攻坚散结;土牛膝引浊阴下行。

10.朱男。肿之情态,当然属于肝脏。何以有此肝脏病?原因非慢性痢疾,则非肝脓疡。尿中既无蛋白,则刺激性利尿剂无所顾虑。商陆9克,海南片9克,冬葵子9克,黑白丑各9克,毕澄茄9克,石韦9克,大戟末9克,葶苈子9克,桑皮12克,怀牛膝18克。

二诊:以经验言,肾脏病尿有蛋白者,目胞必肿;心脏之肿,两脉多沉细无力;病者无此现象,当然是肝脏性之腹水。舟车丸9克,黑白丑各9克,木防己12克,海南片9克,商陆9克,茵陈12克,猪苓9克,毕澄茄9克,粉丹皮9克,桃仁泥12克。

三诊:迭进猛下,体力已感不支,故予温脾法。炮附片9克,潞党参9克,干蟾皮9克,生黄芪12克,益智仁9克,云苓12克,肉豆蔻9克,补骨脂9克,炙草4.5克,淡姜皮3克,肉桂末1.8克。

四诊:蟾皮多能作呕,刺激力强故也。此方非攻非补,和胃而有利尿之意。云苓15克,泽泻9克,生白术9克,淮山药9克,猪苓9克,冬瓜子皮各9克,杏苡仁各15克,潞党参9克,炙草2.4克,谷麦芽各9克。

五诊:和胃中复加攻剂,以免中土疲惫。淮山药9克,生白术12克,扁豆衣12克,云苓15克,潞党参12克,炙草4.5克,谷麦芽各9克,生熟米仁各12克,舟车丸6克(分2次吞,以药汁送)。

【按]此为肝硬化腹水。开始迭进峻剂逐水利尿,因正虚体力不支,至三诊改为温脾扶正之法。然而病邪不去,徒补无益,故于四诊一面补益中气,一面用淡渗利尿;五诊用益气健脾之品合舟车丸逐水,清理水湿余邪。此案或用攻,或用补:或攻补兼施,均为随症应变之需要。

11.潘男。肾脏水肿之治法,有温肾、逐水、利尿之别,亦有三法参合用之者。今患者面色苍白,舌淡,脉软,二便俱少,腹部绷结,邪实正虚,治法不可偏执一端。炮附块9克,生白术12克,云苓12克,杭白芍9克,淡干姜6克,葫芦瓢30克,舟车丸4.5克方用真武汤,以干姜易生姜,回阳化气而消阴水,乃治本之图;舟车丸为逐水峻剂,是治标之法。

12郭男。一身悉肿,二便皆少,其病在肾。阅前方多逐水药,而肿不消。按其脉软无力,不可再攻。黄芪皮30克,白术12克,云苓12克,炮附块9克,泽泻12克,车前子9克,花槟榔9克,怀牛膝9克,冬葵子12克。【按]此病系脾肾阳虚,非温补不为功。方用大量黄芪补气利尿,白术益气培中,附子温阳行水,苓、泽、车前、牛膝化湿利尿。

13冯男。发热,周身浮肿,尿少,用利尿剂。冬葵子12克,赤猪苓、泽泻各9克,车前子12克,萆Z12克,制黑丑4.5克,葫芦瓢30克。

二诊:肾脏性水肿,用利尿药,小溲点滴全无;其水泛滥横溢,无怪其然。当严禁盐。黑白丑各9克,摈榔9克,续随子9克,冬葵子15克,制甘遂2.4克,制芜花4.5克,甜葶苈12克,泽泻12克。三诊:用芫花、甘遂,佐以西瓜汁,小溲得通,肿亦渐消。去邪务尽,前方再进。制甘遂2.4克,制芫花2.4克,大戟3克,商陆9克,续随子9克,车前子30克,泽泻12克,将军干3克,冬葵子12克,赤猪苓各9克。

四诊:服利尿峻剂后,小溲通畅,浮肿大消,病人自觉诸恙霍然若失,勿药在望矣。冬葵子9克,泽泻9克,萆Z9克,篇蓄草12克,车前子12克,葫芦瓢15克,赤小豆30克。初诊用利尿剂不应,乃水湿泛滥横溢,而病重药轻。二诊以后改用峻剂逐水,小溲得通,浮肿大消。虚当补,实当泻,丝毫不可差误。肿胀忌盐之说,本自《千金方》,与西医之说相符。四诊谓"勿药在望"是针对肿消,诸症若失而言。在今则须检验小便,如未达正常,仍须继续治疗。

14.姚女。浮肿起于面部,小溲短赤,两目充血,视物模糊。其人体质丰腴,两脉弦硬。此肾炎而兼血压亢进者,可以变生仓淬,如用温燥刺激之药,不异抱薪救火矣。鲜生地30克,桑白皮12克,泽泻12克,冬葵子15克,飞滑石9克,冬青子9克,旱莲草9克,怀牛膝9克,粉萆Z12克,密蒙花9克。

此是肾炎高血压型。按照辨证,体丰脉弦硬,为肝肾阴虚,肝阳上亢;其目赤,视力模糊,亦属肝火上炎之征。方用生地、二至丸、怀牛膝滋养肝肾之阴;冬葵子、滑石、萆Z以利尿消肿;密蒙花润肝明目。

15.陈女。两脉弦硬有力,下肢浮肿而见此脉,多属肾脏病,予知柏八味丸。知母9克,熟地18克,粉丹皮9克,黄柏2.4克,云苓12克,泽泻9克,淮山药9克,山萸肉9克。先服上药,下药次之。猪苓9克,冬葵子9克,篇蓄12克,泽泻9克,粉萆Z9克淮牛膝9克,桑白皮9克,西茵陈9克,杜赤豆30克。?此系肾阴虚而湿热下注,故先予知柏地黄汤剂,以滋养肾阴为主,次予清热化湿利尿之属。

6.丁男。目窠如卧蚕状,此唯肾脏病有之;足跗亦肿,小溲短?而频,色浑,肾脏病之端倪。平时嗜酒,肾脏受其刺激,为时久矣。葫芦瓢24克,冬瓜皮子各12克,黄柏4.5克,杜赤豆24?克,冬葵子9克,知母9克,淮牛膝9克,白薇9克,桑皮9克,生侧柏叶30克肾炎浮肿用苦寒坚阴,化湿利尿,是常用治法之一。

7.蓝男。面部足背有浮肿状,主因在二便皆少。予茵陈五苓?散、附子大黄汤。绵茵陈12克,赤猪苓各9克,生苍术9克,川桂枝3克,泽泻9克,炮附子6克,熟锦纹9克,葫芦瓢24克?用茵陈五苓散化湿利水,附子大黄汤温下通便。盖二便通畅,湿邪随之而出,则面足浮肿自可消退。

8.曹男。少腹胀大如箕,两腿亦浮肿。既然小溲点滴而下,其?病总是在肾脏,不易治。葫芦瓢30克,冬葵子9克,生米仁30克,泽泻12克,炒车前18克,猪苓9克,两头尖15克。另:将军干1对,研分2次吞服。

【按]腹大坚满,两腿浮肿,小溲点滴难下,为湿热互结,水浊停聚,乃鼓胀之实证。方中重用苡仁、葫芦瓢等益脾利水。两头尖,叶天士曾用以治疗淋浊,有化瘀利水之功。所谓病在肾不易治,实是经验之谈。此用利尿剂,亦急则治标之意。

19.周幼。其肿起于疮疡之后,尿少。俗谓"湿毒关进",不尽?谬也。苦参片3克,茅根1扎,g莶草6克,生米仁15克,泽泻9,白鲜皮6克,白薇6克,绿豆衣6克,生甘草6克,三妙丸6克。

20.吴幼。其肿先见于面部,今两足、腹部亦肿,小便短赤,颇疑肾脏炎;高热如烙,不可忽视。桑白皮12克,细生地12克,大腹皮9克,白薇12克,冬瓜子皮各9克,带皮苓12克,泽泻9克,葫芦瓢24克,地骨皮15克。[按]急性肾炎大都属阳水范畴。周案由皮肤感染引起,用利水清热而兼解毒;吴案全身浮肿,尿短赤,兼见高热,以清热凉血、利尿立方。

21方幼。一身悉肿,时轻时剧,剧则小溲短少、腹胀,此方侧重利水。猪苓各9克,冬葵子6克,车前子15克,摈榔6克,杜赤豆24克,泽泻9克,粉萆Z9克,牛膝9克,黑丑6克,葫芦瓢30克。诊;一药而面肿大退,小溲混,口臭,此皆肾脏排泄功能能障碍,与浮肿之当用温药者有别。黄柏4.5克,泽泻9克,石韦9克,白丑6克,知母9克,冬葵子12克,赤猪苓各9克,车前子12克。

《丹溪心法.肿》云:"遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便秘,此属阳水……若遍身肿,不烦渴,小便少,不涩赤,此属阴水。"本例患者一身悉肿而伴口臭、小便混浊短少等症,其为阳水无疑。阳水属热、属实,用药宜寒凉渗泄,故案中指出:"与浮肿之当用温药者有别。"

以药测证,此例之肿,乃因湿热蕴结下焦,肾与膀胱失其开阖、气化之职,以致水液潴留,泛溢肌肤所致。观先生用药,取苦寒以清热,淡以渗湿,参以通利之品,确属简洁可法。

22.陆女。因皮肤病而出现浮肿,肾脏已受影响可知。近来舌上破碎少苦,身热起伏,脉细数,当予清热育阴之属。小生地12克,嫩白薇9克,金银花12克,桑白皮9克,粉萆Z9克,泽泻9克,冬瓜皮12克,怀牛膝9克,绿豆衣9克,白茅根1扎。

【按]方中育阴用生地,清热用白薇,解毒用银花、绿豆,余为大队利尿药。从药测证,病以浮肿为主。

23.朱男。用仲景之蒲灰散兼汤剂,其肿大退。自觉气上冲咽喉则咳,乃肾虚水寒上逆也。炮附块6克,杭白芍9克,白术9克,淡姜皮2.4克,带皮苓15克,泽泻9克,防风9克,桂枝3克,葫芦瓢15克

【按]蒲灰散由蒲灰(蒲草即今用制蒲包者)、滑石二味组成,为利尿、清热治标之剂。今用之其肿大退,而觉气上冲咽喉作咳,为肾虚水寒上边,用真武汤加味以治其本。

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