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泌尿系感染,尿频尿急尿痛的原因

健康人,膀胱内的尿是无菌的,即无细菌或其他感染微生物存在。将膀胱内尿排出体外的管道,即尿道,不存在感染性病原体或仅有极少病原体,不会引起感染。但是,尿路的任何部位都可受到感染,这些感染通常分为下尿路或上尿路感染。下尿路感染指的是膀胱或尿道的感染;上尿路感染指的是肾脏或输尿管的感染。

非特异性尿路感染是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各部位感染的总称,其中以膀胱炎和肾盂肾炎最为常见。膀胱和肾脏感染常同时或先后并存,因为细菌可从膀胱感染灶逆行蔓延至肾脏,肾脏感染灶中的细菌也可沿输尿管蔓延至膀胱。

尿频,可以解释为小便次数增加,有的人每小时4~5次,甚者达10余次,而每次尿量10几毫升或几毫升。尿急是指有尿意时即需排尿,甚至来不及解裤。尿痛是指小便时疼痛或有烧灼感。尿频尿急尿痛是尿道、膀胱或前列腺疾患时常见的症状。可以是感染因素引起,也可以是非感染因素引起。

尿路感染不但常见,而且容易反复发作,严重者甚至1年发生数次,给患者带来无尽的烦恼。尿路感染反复发作大多有一些特殊的原因,仔细寻找这些原因,及时给予相应的处理,可能会减少反复感染的机会。有哪些因素可能导致尿路感染反复发作呢?

病原体通常经两个途径之一侵入尿路。迄今为止,最常见的途径为经尿路下端--男性的阴茎端开口或女性外阴的尿道开口,结果是经尿道向上扩散的上行性感染;另一可能的途径是经血源性途径直接感染肾脏。

一般说来,泌尿系统尤其是膀胱是不容易发生炎症的,这是因为正常膀胱对细菌有强大抵抗力,细菌不易通过血液侵入膀胱壁层,尿道内外括约肌也能阻挡细菌从尿道上升至膀胱。在正常膀胱粘膜及排尿功能下,即使细菌进入膀胱腔内,一般也随尿流排出体外,而不易发生感染。造成感染往往有一定的诱发因素,因此这种感染多为继发性的。

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1、急性尿路感染发作时治疗不规范

细菌、病毒、真菌或很多寄生虫均可引起尿路感染。

膀胱尿原无菌,若收集早晨新鲜清洁的中段尿作细菌培养,菌落超过105/ml,或耻骨上穿刺的尿做尿培养有细菌生长者,均为有意义菌尿。有意义菌尿实际上即指尿路细菌感染。尿内有大量细菌生长而无临床症状者称为无症状细菌尿。尿路感染甚为常见,在感染性病人中其发病率仅次于吸呼道感染,尤其多见于女性,约10%~20%的成年妇女均曾患过尿路感染。

引起尿频尿急尿痛的主要原因是感染,而感染的病因是多种的,可以是病毒、细菌、霉菌,也可以是结核、衣原体、滴虫感染。有人统计过,引起尿路感染的细菌,大肠杆菌占60%。病原体进入尿道膀胱引起炎病水肿,因此而引起尿频尿急尿痛症状。通常男性的尿频尿急尿痛是由感染因素引起的。近年有人统计,由淋球菌尿道炎引起接近70%。 尿频尿急发病原因 1、尿量增加:当尿量增加时,排尿次数亦会相应增多。在病理情况下,如部分糖尿病、尿崩症患者饮水多,尿量多,排尿次数也多,但均无排尿不适的感觉。 2、生殖系统炎症刺激:膀胱内有炎症时,尿意中枢处于兴奋状态,产生尿频,并且尿量减少。因此,尿频是膀胱炎的重要症状,尤其是急性膀胱炎、结核性膀胱炎更为明显。其他如前列腺炎、尿道炎、肾盂肾炎、小儿慢性阴茎头包皮炎、外阴炎等都可出现尿频。在炎症刺激下,往往尿频、尿急、尿痛同时出现,被称为尿路刺激症,俗称三尿症。推荐阅读:男性泌尿感染的症状全解 3、非炎症刺激:如尿路结石、异物,通常以尿频为主要表现。 4、膀胱容量减少:如膀胱占位性病变、妊娠期增大的子宫压迫、结核性膀胱挛缩或较大的膀胱结石等。 5、精神神经性尿频:尿频仅见于白昼,或夜间入睡前,常属精神紧张或见于癔病患者。此时亦可伴有尿急、尿痛。 尿痛发病原因 尿痛通常是尿路感染的表现。尿痛是指排尿时感到尿道、膀胱和会阴部疼痛。其疼痛程度有轻有重,常呈烧灼样,重者痛如刀割。尿痛常见于尿道炎、前列腺炎、前列腺增生、精囊炎、膀胱炎、尿路结石、膀胱结核、肾盂肾炎等。尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要常见病是肾盂肾炎;下尿路感染主要此外是膀胱炎、膀胱炎、腺性膀胱炎、肾盂肾炎。 1、排尿开始时尿痛明显,或合并排尿困难者,病变多在尿道,常见于急性尿道炎。 2、排尿终末时疼痛,且合并尿急者,病变多在膀胱,常见于急性膀胱炎。 3、排尿末疼痛明显,排尿后仍感疼痛,或觉空痛,或不排尿亦痛者,病变多在尿道或邻近器官,如膀胱三角区炎、前列腺炎等。 4、排尿突然中断伴疼痛或尿潴留:见于膀胱、尿道结石或尿路异物。 5、排尿不畅伴胀痛:老年男性多提示前列腺增生,亦可见于尿道结石。 6、排尿刺痛或烧灼痛:多见于急性炎症刺激,如急性尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎。 推荐阅读:前列腺炎的典型症状及治疗 专家提示:引起尿频尿急尿痛的原因很多,因此,如果出现尿频尿急尿痛等症状,特别是反复发生的病人,切忌胡乱自己服药,或就诊于游医,需要到医院进行详细的检查才能确诊,特别建议选择正规医院泌尿科检查,在专业医师指导下进行针对性治疗。

通常急性膀胱炎抗生素的疗程为3~5天,急性肾盂肾炎的疗程10~14天,并且停药1周后需复查尿常规和尿培养,只有连续两次检查结果阴性,才能表示此次感染治愈。但有些患者常常在症状好转后即自行停药,用药疗程不够,或停药后不按医生要求及时到医院复查,导致病情复发或迁延不愈,甚至转为慢性,从而增加治疗的难度。另外,抗菌药物滥用将导致细菌耐药,耐药菌感染也容易导致治疗效果不好,使尿路感染反复发作。江苏省中医院肾内科盛梅笑

细菌 下尿路--膀胱和尿道--的细菌感染十分常见。新生儿男性比女性常见,但是1岁时,女孩为男孩的10倍;约5%左右的青春期女性,在某个时期发生过尿路感染,但是青春期男性却罕见;20~50岁的人群中,尿路感染女性约为男性的50倍;50岁以上的人群,两性尿路感染均较常见,较少有性别差异。

一、病因及发病机制

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2、泌尿系统结构畸形

85%以上的尿路感染,细菌来自病人自身的肠道或阴道。然而,一般情况下,侵入尿路的细菌由膀胱排空时的冲洗活动被冲刷出体外。

致病菌 任何致病菌均可引起尿路感染,绝大多数革兰阴性杆菌,如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。急性与无并发症的尿路感染,约85%为大肠杆菌引起。球菌感染较少见,如葡萄球菌及粪链球菌等,主要为凝固酶阴性的白色葡萄球菌或称腐生葡萄球菌,过去认为这类细菌为非致病菌。

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泌尿系统发育畸形将明显增加尿路感染的机会。小肾或肾发育不良、异位肾、马蹄肾、重复肾、重复肾盂、重复输尿管、肾盂输尿管交界处梗阻、腔静脉后输尿管、输尿管膨出或狭窄、膀胱挛缩或瘢痕形成膀胱憩室、肾囊肿、肾下垂、海绵肾等泌尿道解剖结构的改变,均会导致肾盂等处尿液引流不畅,尿液在泌尿系统内潴留,从而有利于细菌的生长,时间长了就会反复发生尿路感染。因此,反复发作的尿路感染患者,一定要进行相关的影像学检查,如肾脏B超、CT、静脉肾盂造影等。

病毒 2型单纯疱疹病毒(HSV-2)(见第186节,189节)感染可波及男性的阴茎,也可波及女性的外阴、会阴、臀部、子宫颈或阴道。若尿道受到感染,可排尿疼痛和膀胱排空困难。

由于广谱抗生素的广泛应用,霉菌性尿路感染的发病率日益增加,应引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染,如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性广为流行的性传染病,目前在我国有蔓延之趋势。由衣原体引起的非淋菌性尿道炎也是性传染病,60年代中期以来在欧美各国不断扩大流行,最近在我国也有发现。

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3、合并基础疾病

真菌:尿路的真菌(见第185节)感染最常见于留置导尿管的病人,由念珠菌属(引起念珠菌病的酵母)引起。罕见情况下,其他真菌,如引起芽生菌病(芽生菌属)或球孢子菌病(球孢子菌属)的真菌,也可感染尿路。真菌和细菌常同时感染肾脏。

感染途径

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1)糖尿病或泌尿系统疾病:糖尿病或泌尿系统肿瘤患者,存在局部或全身性因素,容易引起尿路感染反复发生。

寄生虫 很多寄生虫(见第184节),包括蠕虫,均可引起尿路感染。疟疾,通过蚊子携带的原虫传播的一种疾病,可阻断肾脏的小血管并迅速破坏红细胞(溶血),引起急性肾衰竭。滴虫病,也由原虫所致,是一种性传播疾病,病人阴道产生大量黄绿色泡沫样白带。偶尔膀胱可招致感染。男性滴虫病通常无症状,但可引起前列腺炎症(前列腺炎)。

1.上行感染 致病菌从尿道口上行,进入膀胱而引起感染,然后再由膀胱经输尿管上行至肾脏而引起肾盂肾炎。这是膀胱和肾脏感染最主要的入侵途径。女性尿道短而直,长约2~4cm,并接近阴道及直肠,易被污染。性交时更易将细菌带入膀胱,故女性尿路感染远比男性常见。健康男性前尿道3~4cm处和女性尿道远端1cm处都有不同数量的细菌寄居。女性尿路感染绝大多数是由粪便菌丛从会阴部上行至尿道的。在一般情况下,尿道前庭处往往有大量粪便菌丛繁殖,尿道前庭的细菌寄居繁殖为尿路感染创造了条件。

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2)免疫功能低下:糖尿病、肿瘤及放化疗、长期使用免疫抑制剂、爱滋病、慢性肾功能不全患者,此类病人的机体抵抗力低于常人,容易发生各种感染,包括尿路感染。

血吸虫病 一种蠕虫感染,可以感染肾脏、输尿管和膀胱,是埃及和巴西居民中严重肾衰竭的一个常见原因。这种蠕虫可引起持续的膀胱感染,最终可能导致膀胱癌。丝虫病,一种线虫感染,若阻塞淋巴管,可引起淋巴尿(乳糜尿)。丝虫病可引起组织极度肿胀(象皮病),可波及阴囊和双腿。

2.血源性感染 任何部位的细菌形成的感染病灶所产生的菌血症或败血症,如果细菌毒力强而细菌数量多,加之肾组织有缺陷,则易引起肾盂肾炎。其主要致病菌常为金黄色葡萄球菌。

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3)泌尿系结石:当存在泌尿系结石时,由于常常伴有尿路的梗阻,尿路感染也容易反复发作,患者多次查尿常规提示白细胞尿和红细胞尿,同时也伴有腰部不适等症状。

尿道炎

3.淋巴感染 结肠内细菌可经淋巴管播散到肾脏。盆腔感染时,细菌可经输尿管周围淋巴管播散至膀胱或肾脏。然而通过淋巴途径所致的尿路感染较为少见。

4)导尿管或尿道异物:长期留置导尿管、输尿管支架、肾盂或膀胱造瘘等患者,也容易反复出现尿路感染。导尿管常常是住院患者发生尿路感染的重要诱因,留置导尿管1周以上会大大增加尿路感染的机会。许多留置导尿管的患者由于存在各种基础疾病,抵抗力低下,更增加了尿路感染的风险。

尿道炎是将尿从膀胱排出体外的管道--尿道的炎症。

4.邻近组织感染的直接蔓延 这种感染方式非常少见。如阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统。

5)前列腺感染:男性患者有前列腺炎症时易反复发生尿路感染,因此男性患者反复发作尿路感染时应注意检查前列腺情况。

尿道炎可由细菌、真菌或病毒引起。在女性,微生物一般从阴道侵入尿道。大多数情况下,细菌来自下段肠道,并经肛门到达阴道。男性很少发生尿道炎。性传播的微生物,如引起淋病(见189节)的淋病双球菌,性交时,从感染的一方,传播到另一方的阴道或阴茎,再漫延到尿道。男性尿道炎,淋球菌是十分常见的原因。虽然淋球菌可感染女性的尿道,但是阴道、子宫颈、子宫、卵巢和输卵管更可能受到感染。衣原体属和单纯疱疹病毒也可能性传播并能引起尿道炎。

感染机制 目前对此尚不十分清楚,有人认为细菌进入膀胱后,大肠杆菌、变形杆菌可借助其菌伞与膀胱粘膜上的受体相结合,粘附于膀胱壁上滋长繁殖,引起膀胱炎,这种细菌粘附现象是引起尿路感染的一个重要环节。膀胱炎后可影响膀胱壁段输尿管及其管口功能,导致膀胱输尿管回流,使感染尿液逆流而上。细菌的内毒素可显著地降低输尿管蠕动,使输尿管内尿液郁滞,压力增高,形成生理性梗阻,这都有助于肾盂肾炎的发生。例如大肠杆菌具有O、H、K三种抗原,具有大量K抗原的大肠杆菌,特别是K1抗原者易引起肾盂肾炎,因K抗原具有抵制细胞吞噬的作用。

6)妇科炎症:妇科炎症引起炎性分泌物大量增加,直接污染尿道口,引起上行尿路感染,如果不及时治疗妇科炎症,尿路感染则容易反复发作。

尿路感染

易感因素

7)泌尿系功能异常:部分患者可能因为一些其它部位的手术影响了正常的泌尿系功能,或因为神经源性膀胱,也容易反复发生尿路感染。神经源性膀胱是一类由神经系统病变导致膀胱和尿道功能障碍,也就是储尿和排尿功能障碍,进而产生一系列下尿路症状及并发症的一类疾病的总称。

器官感染尿道尿道炎膀胱膀胱炎输尿管输尿管炎肾脏肾盂肾炎

1.膀胱易感因素

4、女性泌尿生殖系统结构的特殊性

细菌性尿路感染的诱因

残余尿量:肾脏生成的尿液不断地由输尿管流入膀胱,起到冲洗和稀释的作用,膀胱能够充盈和排空,使膀胱内细菌不能大量滋长繁殖。另外膀胱粘膜有灭菌作用,或通过吞噬细胞,或通过循环抗体,也有人认为膀胱粘膜细胞产生或分泌有机酸和免疫球蛋白A-,具有杀菌作用。正常膀胱的残余尿量不超过10ml,在排尿后膀胱腔能完全闭合,则膀胱粘膜分泌液中的灭菌物质能直接与细菌接触而灭菌。人的尿液是细菌的良好培养基,因此残余尿量增多使膀胱不能闭合,有利于细菌滋长和繁殖。凡是下泌尿系梗阻性疾患,如尿道狭窄、前列腺肥大、神经性膀胱、结石或肿瘤等均可引起残余尿量增加,这些因素是尿路感染多次再发和不易治愈的主要原因。

女性的尿道较男性短而松弛,外括约肌薄弱,没有生理防护屏障,因而导致病原微生物容易经尿道口侵入,发生上行感染;另一方面,女性的尿道口与阴道、肛门距离很近,而阴道与肛门周围本身即有大量细菌存在,尿道位于易被感染的环境中,所以女性容易反复发生尿路感染。

上行性感染

特殊的生理状态:女性尿道由于解剖结构的特点,其发病率约为男性的8~10倍,且好发于婴儿、青年及更年期后的妇女,特别患有慢性妇科疾病,如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎和附件炎等,可直接蔓延,或经淋巴途径,或分泌物污染尿道,引起尿路感染。妊娠期菌尿发生率高达7%,这可能与妊娠期雌激素及孕酮分泌增多,引起输尿管平滑肌张力降低,蠕动减弱;后期宫体膨大压迫输尿管及膀胱,导致尿流不畅等因素有关。产生由于阴道及子宫创伤、感染、全身抵抗生降低,或产程过长、难产等因素易引起尿路感染。

5、女性泌尿生殖系统结构异常

·任何尿路部位梗阻

膀胱插管:男性尿道远端2cm处有细菌寄居者约为98%,5cm处为49%;女性可能更高。因此,导尿或膀胱镜检查时,常把细菌带入膀胱,有可能引起上行性细菌感染。

如先天性尿道口处女膜伞不全梗阻、尿道-处女膜融合症、处女膜伞、小阴唇融合等均可导致尿液引流不畅,排尿时反流,或细菌上行感染,从而反复发生尿路感染。因此,对女性尿路感染反复发作的患者,应该及时检查是否存在上述情况,及时治疗。

·膀胱功能异常,不能适当排空,如神经性疾病

2.肾脏易感因素

6、体内激素水平下降

·输尿管和膀胱连接处活瓣性返漏,尿和细菌可从膀胱返流到肾脏

膀胱输尿管反流:是引起肾盂肾炎的重要因素,尤其在婴儿期。在正常情况下,膀胱和输尿管接合处能起活瓣作用,尿液可以顺利地从输尿管进入膀胱,而阻止膀胱尿液尤其在排空时逆流入输尿管或上达肾脏。当此接合处功能缺陷时,则有利于尿路上行性感染。在先天性异常,完全性双输尿管、输尿管开口异常,输尿管囊肿,膀胱炎,神经性膀胱等疾患均容易出现逆行感染。

随着年龄的增长,中老年女性卵巢分泌雌激素的功能减弱,体内雌激素水平显著下降,尿道和膀胱颈口的细胞抵御外界致病微生物侵入的能力随之减弱。因此,中老年女性容易反复发生尿路感染,并且感染后较年轻女性难治愈。另外,由于体内雌激素水平的下降,阴道黏膜上皮组织随之变薄,抗感染屏障很差,稍不注意个人卫生就会引起尿路感染。

·导尿和尿路器械检查

尿路梗阻:尿流不畅或尿路梗阻是肾盂肾炎的重要诱因。一般认为尿流不畅或停滞有利于细菌生长及在肾内播散。有人认为尿流不畅引起肾内组织压力增加,影响组织的血液循环和代谢变化,易引起细菌感染。如先天性肾发育不全、马蹄肾、多囊肾、肾肿瘤、前列腺肥大、结石等均易诱发肾盂肾炎。

7、不当的个人卫生或生活方式

血源性感染

肾脏插管:如逆行造影、肾造瘘、肾穿刺时也易造成肾脏损伤及上行性感染。

1)月经期卫生:经血是细菌最好的培养基。隐藏在阴道内的各种细菌、霉菌、原虫等致病微生物,从经血中获得丰富的营养迅速生长繁殖,数量急剧增加,如果不注意月经期卫生,就可能污染尿道口,引起急性尿道炎和膀胱炎。

·经血流的感染

3.全身性因素 糖尿病很易并发感染,尤其是尿路感染的发病率很高,主要是循环损害,糖代谢异常,血糖和尿糖浓度增高等因素,使机体抵抗力降低及对细菌的易感性增加。其他一些疾患如高血压,或长期使用肾上腺皮质类固醇等均易引起肾盂肾炎。

2)性生活:女性尿道口与下方的阴道口相距只有0.5~1.0厘米,极易在性生活时被污染和损伤而引起炎症,严重者房事刚结束就发生尿频、尿急、尿痛和排尿困难。

·心脏瓣膜感染

二、临床症状

3)憋尿和饮水少:长时间憋尿就有可能导致尿路感染,主要原因为:① 尿液在膀胱内停留时间长,少量细菌侵入后,有更多的时间进行繁殖,也有更多的时间侵入组织;② 膀胱充盈,压力增高,尿液会逆流向上至输尿管或肾盂,若已有细菌侵入,便会引发肾盂肾炎。另外,饮水少会使尿液减少,导致尿路冲刷机会减少,增加感染机会。

男性尿道炎通常开始具有尿道分泌物,淋球菌感染时分泌物为脓性,其他微生物感染为粘液性。尿道炎的其他症状还有尿痛、尿频和尿急,阴道感染时在酸性尿通过阴唇时也可引起尿痛。

膀胱的炎症根据病因、病理及发病方式等可以分为急性膀胱炎、慢性膀胱炎、尿道综合征、腺性膀胱炎,以及不属于感染的间质性膀胱炎和放射性膀胱炎等。而肾盂肾炎也可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。除此之外,肾脏本身的感染还有肾乳头坏死、肾皮质脓肿、肾脓肿、肾周围脓肿等。由于它们的临床类型不同,其临床症状也各不相同。本节只着重讨论急性膀胱炎和急性肾盂肾炎两种。

8、妊娠的影响

尿道的淋球菌感染若不治疗或治疗不当最终可导致尿道狭窄。尿道狭窄增加了尿道炎的高危险性,有时会导致尿道周围脓肿形成(见第175节)。脓肿可使尿道壁外凸(尿道憩室),憩室也可被感染。若脓肿向皮肤穿破,尿可从新形成的管道流出(尿道瘘)。

急性膀胱炎 多见于女性,常由尿道上行性感染所致,偶有从肾盂肾炎蔓延而来。多于性交、劳累或着凉后犯病。主要临床表现是起病急骤,尿频和尿急非常明显,每小时排尿有1或2次,甚至5~6次以上,尿频严重者犹如尿失禁。排尿时尿道有烧灼感,每次排尿量不多,甚至少于10~20ml,即所谓膀胱刺激征。排尿终末可有下腹部疼痛,尿液混浊,有时见到肉眼血尿,临床称之为急性出血性膀胱炎。尿中有大量脓细胞或红细胞,无管型。症状可于数天内消失。全身症状极轻或缺如。男性膀胱炎多继发于前列腺炎及肾的感染,或由前列腺肥大伴有残余尿引起。

怀孕时,增大的子宫会压迫膀胱和输尿管,内分泌的变化也会使输尿管舒张和蠕动减慢,导致尿流缓慢,或者形成轻度的积液,从而有利于细菌侵入和繁殖,导致尿路感染。建议孕期定期检查尿液,一旦发现感染及时治疗。

单凭症状尿道炎易于诊断,取分泌物标本(尿道拭子)送实验室检查,可查到感染的微生物。

尿道综合征是出现在女性的一种综合征,患者有尿频、尿急,但中段尿培养阴性或无显著细菌尿,临床症状难以和膀胱炎鉴别。

治疗取决于感染的原因,细菌感染应使用抗生素;单纯疱疹病毒感染选用抗病毒药物,如阿昔洛韦。

由于急性膀胱炎治疗不彻底,可以转变为慢性膀胱炎,症状为长期存在尿频、尿急症状,但不如急性膀胱炎那样严重,尿中有中等量或少量脓细胞和红细胞。这些病人多有急性膀胱炎病史,部分病人伴有结石或其他梗阻因素存在。慢性膀胱炎易并发慢性肾盂肾炎。

膀胱炎

急性肾盂肾炎 此病多见于女性,致病菌主要为大肠杆菌,病变可累及一侧或双侧肾脏。病理表现为肾盂、肾盏充血水肿,表面覆有脓液,肾实质感染多集中于一个或多个楔形区,楔形的尖端在髓质,基底在皮质,但不累及肾小球。典型急性肾盂肾炎具备三组临床表现。

膀胱炎是膀胱的感染。

1.膀胱刺激症状 肾盂肾炎多伴有膀胱炎,故患者出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。尿液混浊,偶有血尿。病人还有不同程度的腰痛或腰痠,重者疼痛可向侧腹、会阴及大腿内侧放射。

膀胱炎在女性常见,特别在生育年龄,某些妇女反复发生膀胱感染。

2.全身症状 包括畏寒、发热,体温在38~40℃之间,全身乏力,食欲减退,偶有恶心、呕吐、腹胀及剧烈腹痛,易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。

阴道的细菌可以侵入尿道并进入膀胱。由于性交时尿道被挫伤,妇女性交后常发生膀胱感染。罕见情况下,膀胱和阴道间的异常通道(膀胱阴道瘘),可引起妇女复发性膀胱感染,这种感染可无其他不适。

3.局部体征 肾区或脊肋角处有叩击痛及压痛点。

男性膀胱感染较少见,一般开始发生累及前列腺的尿道感染,然后再波及膀胱。此外,手术时的导尿或器械使用也可引起膀胱感染。男性复发性膀胱感染最常见的原因为前列腺顽固的细菌感染(见第229节)。虽然抗生素能迅速消灭膀胱尿的细菌,但大多数抗生素进入前列腺太少,不足以根治前列腺的感染,因此停用抗生素后,前列腺中的致病菌又可重新感染膀胱。

上行性感染所致的急性肾盂肾炎则膀胱刺激症状可先于全身症状出现;血源性感染者则先有全身感染症状,后有下尿路症状。本病有自限性,症状持续3~5天后逐渐缓解,但菌尿可持续存在。

罕见的情况下,膀胱和肠道间有异常通道(肠道膀胱瘘),这时产气的细菌可能侵入并在膀胱内生长。这类感染尿中可产生气泡(气尿)。

所谓急性肾乳头坏死是急性肾盂肾炎的严重并发症,坏死可发生在一个乳头或多个乳头,多为双侧病变。临床表现除有血尿、脓尿外,主要具有败血症样严重的全身症状,往往出现败血休克,并出现少尿或尿闭。肾功能迅速损害,发生急性肾功能衰竭。肾区有压痛及腹膜刺激征,有时坏死的肾乳头脱落引起绞痛。本病多见于有尿路梗阻或糖尿病的尿路感染患者,病情凶险,应及时诊断,合理治疗。

膀胱感染通常引起尿频、尿急、排尿时烧灼感和尿痛。常常病人感耻骨上及下背部疼痛。另一个症状是夜间尿频。尿液常混浊,约30%的病人有肉眼可见血尿。不经治疗症状可自然消失,有时膀胱感染无症状,仅当其他原因进行尿检查(尿分析)时才被发现。老年无症状的膀胱感染特别常见,病人可发生尿失禁(见第130节)。

慢性肾盂肾炎仅半数急性肾盂肾炎发作史,起病往往隐匿或不典型,不少病人无尿路感染史,尿无细菌生长,亦无尿路梗阻病变。慢性肾盂肾炎的症状可能甚为轻微,仅有轻度腰部不适及膀胱刺激症状。低烧和贫血有时是唯一的表现。其他一些病人则可表现反覆尿路感染、高血压及尿毒症。尿的检查常不恒定,有时有白细胞及白细胞管型,有时则接近正常,类似无症状细菌尿,故应进行细菌计数培养以确定诊断。肾脏的浓缩功能减退,为本病特点之一,有别于慢性肾小球肾炎。X线检查可见一侧或双侧肾脏变小,肾盏扩张变型,皮质萎缩。

膀胱的神经支配功能失常(神经源性膀胱)或有持续性留置导尿管的病人,膀胱感染可以无症状,直至肾脏感染或发生难以解释的发热时才被发现。

三、诊断

根据典型的症状,医生可作出膀胱感染的诊断。留取未被阴道或阴茎头部细菌污染的中段尿标本(见第122节),即病人排弃首段尿,停止排尿,然后将尿排入无菌容器,尿标本在显微镜下检查是否含有红细胞、白细胞或其他物质;计数细菌;尿标本培养以鉴定细菌种类,若病人有感染,某种类型的细菌常常大量存在。

急性膀胱炎的诊断,根据病史、体检及尿检而确定。在男性患者应观察尿道口有无脓性分泌物或阴茎头包皮炎。尿检查包括红、白细胞和沉渣涂片染色,必要时作尿培养以确定致病菌的类型。急性膀胱炎忌用膀胱镜检查。

在男性,一次中段尿标本常足以作出诊断;但是女性尿标本有时受到阴道细菌的污染,为确保尿标本不受污染,常常需导尿直接获取膀胱尿标本。

急性肾盂肾炎的诊断也是根据病史、体征及尿的检查,必要时佐以尿路造影术。在急性阶段忌用器械检查,以免感染扩散。

找出频繁复发性尿路感染的原因是重要的。医生可进行X线检查,这种检查是先静脉注射一种不透X线的造影剂,当造影剂由肾脏排入尿中时进行摄片(见第122节)。这种X线片可提供肾脏、输尿管和膀胱的影像。排泄性膀胱造影是检查膀胱尿返流的一种很好的方法,特别适用于儿童,也可证实尿道狭窄的程度。造影时先将造影剂注入膀胱,排尿时进行摄片。逆行尿道造影系将器具直接插入尿道,注入不透X线的造影剂,然后再进行摄片。对发现两性的尿道狭窄、外凸或异常交通(瘘管)均有用。膀胱感染治疗无效时,用一种光学纤维镜(膀胱镜)直接窥视膀胱,可能有助于诊断病因。

上尿路感染一般以全身症状为主,下尿路感染以膀胱刺激症状为主。上尿路感染与下尿路感染可以同时存在。单纯依靠症状和体征来区分上、下尿路感染尚感不足。因为有显著细菌尿者可毫无症状,肾盂肾炎患者也可无发热、白细胞增高。尿细菌的计数培养,上、下尿路感染的定位检查,肾功能检查及尿路造影等对感染的诊断具有重要意义。

老年人无症状的感染一般不需治疗。

尿的检查 尿液的收集方法不同及存放时间长短对检查结果影响很大。目前主张采用清洁中段尿,必要时可取耻骨上膀胱穿刺尿。每个病人都应做尿常规检查,尿路感染尿常规检查的特点是脓尿或白细胞尿。尿沉渣检查,正常尿液白细胞不超过5个/每高倍视野。若白细胞增多,尿中出现白细胞管型说明肾脏有感染。有脓尿而培养阴性者,首先应考虑结核。单有脓尿尚不能肯定为感染,非感染性疾病亦可引起脓尿。肉眼血尿较少,镜下血尿常见,在一般情况下,尿中白细胞数显然较红细胞为多。

首先,大量饮水可治愈轻度的膀胱感染,尿的冲洗作用可将很多细菌冲刷出体外,机体的天然防卫机制可消灭残存的细菌。

细菌尿的意义 证明尿中有细菌存在是诊断尿路感染最重要的依据。正常尿液是无菌的,尿中出现细菌一般说明泌尿系有感染。但正常人远端尿道有细菌存在,排尿时可将细菌混入尿中,导尿同样也可将细菌带入膀胱,甚至引起感染。因此要特别注意尿液的污染。一般应取中段尿作培养及菌落计数。感染尿液每毫升细菌数在10万以上;污染尿液每毫升细菌数少于1000个。正常存在于尿道远端的细菌为类白喉菌及表皮葡萄球菌,培养出这些细菌多为污染,重复培养仍为阳性方说明有感染。

应用抗生素前,医生应确定病人是否有加重膀胱感染的诱因,如解剖或神经支配的异常、糖尿病或免疫系统缺陷,这些因素均降低人体抵抗感染的能力。这些诱因可能需要更积极的治疗,因这种病人一旦停用抗生素,感染就可能复发。

感染定位 感染部位的确定,对治疗有指导意义。通过对感染定位的研究,发现妇女的尿路感染复发者均为上尿路感染;而再感染者则多为下尿路感染。采用免疫荧光试验检查尿内有无抗体覆盖细菌,可对感染作出定位。其原理是当细菌进入肾脏后,作为抗原,在肾内产生抗体,覆盖细菌。被覆盖的细菌与荧光抗人类球蛋白结合产生免疫荧光反应,膀胱炎患者则无此类细菌产生。采用67镓行肾扫描诊断肾盂肾炎的正确率达86%。

若感染未导致任何并发症,口服抗生素3天或甚至口服单剂抗生素通常有效。对较顽固的感染,常常口服抗生素7~10天。

四、治疗

一年中膀胱感染超过两次的病人,可持续口服低剂量的抗生素预防感染,每年的医疗费仅相当于1年治疗三四次感染的费用的1/4。典型的方法为口服抗生素,每日一次,每周服3次,或性交后立即服一次。

单纯膀胱炎 多为大肠杆菌引起,磺胺、TMP、呋喃

有多种药物可用于缓解症状,尤其是尿频、尿急和尿痛。有些药物,如阿托品,可解除肌肉痉挛。其他药物,如啡那吡啶,可通过缓解组织的炎症而减轻疼痛。经常碱化尿液可减轻症状,方法为将碳酸氢钠溶于水中饮用。

丁、

解除尿流的物理阻塞(梗阻性尿路疾病)或纠正易于发生感染的解剖学异常,如子宫和膀胱脱垂需采用手术治疗。用导管引流阻塞区域的尿有助于控制感染。通常术前给予一剂抗生素以降低感染向全身扩散的危险。

啶酸、吡哌酸、氟哌酸、四环素、氨苄青霉素均有效,TMP与呋喃

间质性膀胱炎

丁不易产生耐药菌株,而TMP可杀灭阴道内移居生长的细菌,故对易再感染的患者,效果较好。一般采用3~5天的疗程即够。单次剂量治疗,卡那霉素500mg肌注,氨苄青霉素3g口服,SMZ+TMP片亦能取得较好的效果,但不适用于肾盂肾炎及有合并症的病人。

间质性膀胱炎是一种膀胱的疼痛性炎症。

急性肾盂肾炎 需住院治疗,10~14日为一疗程,根据尿培养和药物敏感试验选用氨苄青霉素或头孢菌素药物,于用药后第3天行尿培养观察效果。治疗后复发或反应不佳者,应进一步了解尿路有无异常情况,治疗时间应延至2~6周或更长的时间。病情严重可联合应用β-内酰胺类、氨基糖甙类及可抑制细菌外膜中β-内酰胺酶的药物等。有外科适应证者,进行外科治疗。

因尿中未发现感染性微生物,因此这种炎症的病因尚不清楚。典型的患者为中年女性,症状尿频、尿痛,常常有显微镜下可见脓尿和血尿,偶尔可见肉眼性血尿并可能需要输血。最终的后果常是膀胱缩小。根据膀胱镜检查,发现小的表浅出血和溃疡区域可以确定诊断。已试用过很多治疗方法,但都没有特效。当病人具有不能耐受的症状,对任何治疗均无反应时,可以手术切除膀胱。

在处理泌尿系感染时,一般治疗极为重要。在急性感染时期,患者需卧床休息和充分营养。增加饮量,保持体内水分的平衡,排泄足量的尿,以维持正常肾功能及排除尿路内的积脓。若不能口饮,则采用胃肠道外的注入方法,补充体液。护理工作和对症治疗可以减轻症状和痛苦

输尿管炎

输尿管是单侧或双侧连接肾脏与膀胱的管道--输尿管的炎症。

肾脏或膀胱感染的扩散是其最常见的原因。另一原因是部分输尿管神经支配缺陷引起的尿流迟缓(尿流停顿)。潜在的肾脏或膀胱感染需进行治疗,神经支配缺陷的输尿管节段需行手术切除。

肾盂肾炎

肾盂肾炎是单侧或双侧肾脏的细菌性感染。

大肠杆菌通常存在于大肠内。社区中90%的肾脏感染病人,住院病人中仅50%的肾脏感染病人由大肠杆菌引起。感染通常从生殖区上行至膀胱。在健康的尿路,通过尿流冲刷微生物出体外和输尿管至膀胱开口的关闭可阻止感染经输尿管进入肾脏。但是,任何尿流的物理性阻塞,如肾结石或前列腺肥大;尿的膀胱输尿管返流,均可增加肾脏感染的可能性。

感染也可经血流由身体其他部位带至肾脏,皮肤的葡萄球菌感染可经血流播散至肾脏。

增加肾脏感染危险性的其他情况包括妊娠、糖尿病以及降低机体抵抗感染能力的各种情况。

肾脏感染的症状通常为突发性寒颤、发热、双侧腰部疼痛、恶心和呕吐。

约1/3肾脏感染病人也同时有下尿路感染症状,包括尿频、尿痛。可能一侧或双侧肾脏扩大和有触痛,感染侧背部的小范围区域有压痛,有时腹肌严重收缩,病人可能感到阵发性地剧烈疼痛,它是由于一侧输尿管痉挛所致(肾绞痛)。这种绞痛可能由感染或肾结石通过输尿管的激惹所引起。在患儿,肾脏感染的症状通常轻微,因此更难于辨认。长期的感染(慢性肾盂肾炎),疼痛可模糊不清,可反复发热或完全不发热。慢性肾盂肾炎仅发生于有潜在畸形的患者,如尿路梗阻、持续存在的大肾结石,患儿最常见的是尿膀胱输尿管返流。慢性肾盂肾炎最终能损害肾脏以致肾脏不再具有良好的功能,这种后果为肾衰竭。

肾脏感染的典型症状促使医生做两项普通的实验室检查以确定肾脏是否受到感染。这两项检查是尿检本的显微镜检查和尿标本的细菌培养以明确感染细菌的种类。

有剧烈肾绞痛、使用抗生素48小时无效,抗生素疗程结束后症状很快复发的病人以及极少发生肾脏感染的男性病人,应做进一步检查。在这些情况,超声波扫描或X线检查可发现肾结石、解剖学异常或其他引起尿路梗阻的原因。

一旦确诊肾脏感染及病人的尿、血标本已送实验室检查即应开始抗生素治疗。药物及其剂量的选择应根据实验室检查结果予以调整。为了预防感染复发,抗生素治疗应持续2周,但对于男性病人,由于感染较难根治,因此可持续6周。抗生素治疗结束后4~6周应行最后一次尿液检查以明确感染是否已根治。

如果检查提示有诱发因素,如梗阻、解剖学畸形或结石,则需手术解除这些易感因素。

频繁肾脏感染或抗生素治疗结束后又复发的病人,推荐每日服用小剂量抗生素行预防性治疗,这种疗法的理想疗程还不清楚,但通常应持续一年。如果感染,则应长期治疗。

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