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新三联治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡35例,胶态铋加维生素E治疗消化性溃疡118例

幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系,近的来一直是国际性热点课题。我国首先报道用痢特灵治疗消化性溃疡;最近报道用铋剂治疗Hp相关性十二指肠溃疡愈合率的研究。作用用得乐冲剂、痢特灵和双氧水三联治疗消化性溃疡伴Hp阳性35例,报告如下。

近年来国内外文献指出:肖化性溃疡,慢性胃炎的发病与幽门螺杆菌的感染密切相关。而得乐冲剂是诸多治疗胃病药物中唯一能杀灭这种细菌的药物。我院于1995年底开始用国产得乐冲剂口服治疗62例慢性胃炎,同时以三九胃泰治疗38例慢性胃炎作为对照,以观察近期疗效。报告如下。

消化性溃疡是常见病和多发病。据统计,约有10%的人在一生中曾患过此病。它的并发症有大量出血、穿孔、癌变、幽门梗阻等,以往常用的治疗消化溃疡药物,复发率较高。因而,有必要探索新的药物来促进溃疡的愈合,减少复发率及避免并发症。铋剂曾长期作为抗酸剂用于治疗消化性溃疡,但疗效并不十分理想。自从新型胶态次枸酸铋冲剂应用临床以来,疗效大为改观。自从1989年以来,我院应用珠海经济特区丽珠制药厂生产的CBS冲剂治疗消化性溃疡118例,疗效较好,报告如下。

消化性溃疡是临床常见病。病程是,易复发。近十年来幽门螺杆菌感染与消化性溃疡受普遍重视。部分难治性病例的原因就在于Hp未能根除。作者采用三联疗法对96例Hp阳性消化性溃疡分组治疗对照,收到了满意的疗效。Hp根除率,治疗组显着优于对照组,复发率治疗组明显低于对照组。

1 对象和方法

1 对象及方法

1 对象和方法

1 对象和方法

1.1 对象

本组病例均经纤维胃镜检查证实为慢性胃炎,病人主要临床症状有上腹疼痛、嗳气、反酸。部分病例经粘膜活检作了Hp检查。治疗前,全部病例停用各种治胃病药物,合并有消化性溃疡病例均未列入。病人随机分为治疗组及对照组。治疗组62例,男45例,女17例,平均年龄43例。其中慢性胃炎窦44例,十二指肠球炎10例且全部合并有慢性胃窦炎,慢性胃体炎8例。对35例进行Hp检查,对其中阳性28例口服国产得乐冲剂治疗。每日4次,每次餐前服1包用30ml温开水冲服,临餐前加服1次,4周为1疗程。

1.1 对象

1.1 对象

35例无为门诊病人,资料选取具备下列标准:①内镜检查均见胃或十二指肠球部有溃疡面;②在溃疡旁钳取两小块粘膜用尿素酶法测定Hp为阳性;③具有典型的上腹疼痛。其中男26例,女9例,年龄16岁~68岁,平均32岁;男女之比为3:1;溃疡大小0.3cm~2.0cm,平均为0.7cm;十二指肠球部溃疡27例,胃溃疡5例,复合性溃疡3例;病程1a~15a,平均为4.2a。

对照组38例。男30例,女8例,平均年龄42.5岁。其中慢性胃窦为28例,十二指肠球炎7例且合并有慢性胃窦炎,慢性胃体炎3例。有21例进行了粘膜活检幽门螺杆菌Hp的检查,阳性16例。治疗方法每日口服三九胃泰两次,早晚餐前各一包用温开水冲服,15d为1个疗程,连用两个疗程。全部病例于疗程结束后3d~5d内进行纤维胃镜复查,Hp阳性病例作Hp得查。

本组118例病例均经胃镜检查证实为活动期消化性溃疡。在开始本治疗之前,全部病人近期内未服其他抗溃疡药物或致溃疡药物。其中,男性88例,女性30例。男女比例为2.9:1,年龄20岁~68岁,平均44岁。胃溃疡25例,十二指肠球溃疡87例,复合性溃疡6例。治疗之前全部检查血象、肝、功和肾功,均正常。

年龄在16岁~60岁,具有典型消化性溃疡症状,病程3年以上,曾接受严格内科治疗2次以上,每次不少于2月,疗效不显着。胃镜检查确诊为消化性溃疡,胃窦活检组织培养及组织学染色均为Hp阳性。肝、肾功能、血常规、尿常规正常,哺乳期及孕妇除外。本组符合上述条件的共96例,其中男62例,女34例。年龄38岁~57岁,平均的龄43.5岁,病程3a~6.5a,平均病程4.5a。其中胃溃疡41例,十二指肠溃疡38例,混合性溃疡17例,并发上消化道出血37例。

1.2 方法

2 结果

1.2 方法

1.2 方法

三种药物均为国内产品,药源丰富,价格低廉。得乐冲剂是珠海市丽珠制药厂生产。铋剂每日服4次,每次110mg;痢特灵每日服3次,每次0.1g;1.5%双氧水每口服2次,早晚空腹各服30ml。三药同服每两周为1疗程,必要时可再服1疗程。治疗期间停止服用其他任何药物,便于观察疗效。每例病人服药后1周、2周和4周各复查一次,各次均详细登记内镜检查溃疡大小改变;上腹疼痛变化;并于溃疡边缘钳取两小块粘膜用尿素酶法测定Hp。如出现药物副作用需同时登记。

治疗组62例中56例服药4周后临床症状消失,大部分病例人腹疼痛消失出现在服药后10d左右,胃镜下粘膜充血,水肿或浅表糜烂恢复正常。4例服药后症状基本消失,胃镜下粘膜充血,水肿或浅表糜烂胃治疗前明显好转,2例无效。总治疗愈率达92.9%。28例Hp阳性病例治疗结束后复查23例转阴,转阴率达82.1%。对照组38例中25例服药后临床症状消失。大部分病例上腹疼痛消失出现在服药15d以后。胃镜下粘膜充血,水肿或浅表糜烂恢复正常,8例服药后临床症状基本消失,胃镜下粘膜病变轻治疗前明显好转,5例无效。总治愈率86.8%,对照组16例Hp阳性的病例在疗程结束后复查仅5例转阴,两组比较有显著差异。

CBS冲剂1袋加30ml温开水溶解后服用,每d4次,于餐前半h及睡前各服1次,4周为1疗程。服药期间同时服用维生素E丸,疗程结束时的2d内复查胃镜,并复查血象、肝功和肾功。

本组96例,全部住院治疗观察。按入院次序分为单号和双号。单号为治疗组,双号为对照组,两组年龄、病程、病情及并发症均无明显差异。治疗组用三联疗法,即胶体枸橼酸铋冲剂110mg,四环素0.5g,甲哨唑0.4g,每天4次。对照组用雷尼替丁150mg,每天2次,3周为1疗程。第2疗程治疗组改个疗程停药。治疗结束后1个月复查,6、12个月追踪随访。

疗效判定标准 痊愈:溃疡愈合或已形成疤痕,上腹疼痛消失,服药后各次尿素酶法测定Hp均已转阴性。好转:溃疡面已缩小,上腹疼痛减轻,3次测定不是全部转阴。

3 讨论

疗效标准 以治疗前、后上腹部疼痛有否消失或减轻及胃镜下溃疡面积变化为评定疗效的指标。①治愈溃疡面完全消失或呈疤痕改变,上腹部疼痛完全消失。②显效溃疡面缩小1/2以上,上腹部疼痛明显减轻。③有效溃疡面缩小1/2以下,上腹部有所减轻。④无效溃疡面无变化,上腹部痛无好转。⑤恶化溃疡面加深或加大,上腹部疼痛加剧。

2 结果

2 结果

得乐,国外商品名De-Nol又称胶态枸橼酸铋,亦称三钾二枸橼酸是一种水溶性的胶体大分子化合物。由荷兰GlitBrocaedos厂生产,国内现由珠海经济特区丽珠制药厂生产。该药进入胃内后在胃酸的影响下,水溶性的胶态铋变成不溶性的白色沉淀,并与溃疡面或炎症部位的蛋白质结合形在一层保护膜,隔绝胃酸和胃蛋白酶对溃疡和炎症部位的侵蚀,为愈合创造有利的内环境,同时还能促进胃粘膜的再生和胃粘液的分泌。所以对消化道溃疡的近期治愈率略高于H2受体阻滞剂,且治疗消化性溃疡和慢性胃炎病人的近期复发率大大低于多种胃药。

2 结果

2.1 疗效判定

2.1 溃疡愈合

近年来许多学者对Hp与慢性胃炎和消化性溃疡的关系及药物敏感性等诸多方面已进行了大量的研究。我们以胶态铋剂治疗慢性胃炎效果表明,慢性胃炎中的Hp转阴时,其临床症状和病理改变也有明显的改善,与对照组有显著性差别,说明胶体铋不仅能促进粘膜愈合,且能杀灭Hp,证实对慢性胃炎有良好的治疗效果。大多数患者服药4周后不仅临床症状消失,Hp转阴,组织病理也有好转,但远期效果尚需进一步观察。

2.1 临床症状改善

①痊俞:症状、体征消失,停药后1个月胃镜检查,溃疡完全消失,局部轻度发红,无水肿。胃窦活检组织培养及组织学染色Hp阴性。6,12个月追踪随访无复发。②有效:症状、体征消失或基本消失、停药1个月胃镜检溃疡消失或基本消失,仍有明显炎症征象,胃窦活检组织培养及组强织学染色Hp阳性。6,12个月追踪随访,有复发,但发病次数及疼痕程度较治疗前明显降低。③无效,未达到有效标准。

本文35例病人中只有2例服药两疗程,其他23例均口服一疗程即达痊愈标准。本组病例仅有9例于半年后来复查,均未再出现上腹疼痛;内镜检查未见溃疡面;用尿素酶法测定Hp均为阴性。其余26例病人痊愈后即未再来复查,情况未明。其中一例溃疡大至2.0cm的病人,服药1周后得簟溃疡面缩小至1.0cm,2周后复查缩小至0.3cm,4周后复查已形成红色疤痕。另一例溃疡1.5cm,服药1周后复查溃疡缩小至0.5cm,2周后复查溃疡基本上已形成红色疤痕,4周后复查时见白色疤痕。其余33例均于2周复查时见溃疡已愈合。

服药后上腹部疼痛完全消失或减轻者为110例。疼痛消失或缓解时间为2d~10d,平均6日。

2.2 治疗效果

2.2 上腹疼痛缓解

2.2 治疗愈合情况

经2个疗程结束后1月复查,6,12个月追踪随访。治疗组和对照组治愈率分别为75.0%,31.3%,有效率分别为12.5%,58.3%,两组治疗总有效率无差异。治疗组治愈明显高于对照组,有显著差异,。治疗组复发率明显低于对照组。

服药后上腹疼痛1d消失者10例;2d者15例;3d者6例,4d者2例;7d者2例。平均上腹疼痛消失时间为2.3d。

治愈:100例,显效8例,有效2例,无效8例,总有效率为93.2%。在治疗消化性溃疡有效的同时,所伴有的慢性胃炎胃镜下也都有明显好转。

表1 Hp阳性Pu两组疗效对照

2.3 Hp转阴

2.3 副作用

分组治愈有效无效复发治疗组36663对照组1528512

其中溃疡面大于2.0和1.5cm两例病人,服药1周后复查Hp从强阳性转为弱阳性。但在2周和4周后复查均已转为阴性。余33例在1周、2周和4周后复查均为阴性。

粪便呈黑色118例,恶心6例,头晕3例,腹胀3例。

3 讨论

2.4 药物副作用

3 讨论

治疗消化性溃疡的药物较多,但多数是能过解痉、治酸、止痛或促进溃疡面暂时愈合而改善临床症状,很难达到根除目的。尤其部分难治性病例,病程往往迁延数10a之久。本组采用三联疗法,溃疡愈合达到87.5%,Hp根除率达到75%,1a随访临床症状复发率7.1%。两组治疗有效率虽无差异,但治愈率差异显著,治疗组优于对照组。资料表明,三联疗法是治疗难治疗性消化性溃疡的有效方案。三联疗法中胶体枸橼酸铋具有①杀灭幽门螺杆菌;②在溃疡表面形成保护膜,阻断胃酸和胃蛋白酶的浸蚀;③刺激胃粘液和重碳酸氢盐的分泌;④促时前列腺素等作用。四环素为一种酸稳定并在酸性pH情况下具有活性的药物。该药在胃粘膜中可达很高的浓度,并超过Hp的最低抑菌度数小时之久。该药本身并无根除Hp的作用,但呼吸试验证明它却能长时间抑制Hp。四环素与铋剂合用可发生螯合反应而使其不易被吸收,故使胶体枸橼酸铋在胃粘膜中留存时间延长,有利于杀灭Hp。甲硝唑临床主要用于厌氧菌和寄虫的治疗。近年来很多资料证明Hp对甲硝唑很敏感。但单独应用Hp很快产生抗抗药必天四环素对Hp产生抑制作用时,甲硝唑抗Hp活力最强。胶体枸橼酸铋又可阻碍Hp对甲硝唑的抗药性,减轻甲硝唑对胃的刺激。三联联同时具有腔内和全身药物的优点,是一种理想的配伍方案,临床无明显副作用。

本组病例可出现恶心、吐泡沫,食欲稍减退等症状,前两者服药后半小时至1h内消失,后者满疗程停药后亦消失。

3.1 CBS作用机理

3 讨论

①消化性溃疡的形成与胃酸,胃蛋白酶的消化作用有关。CBS进入胃内,在酸性环境中,水溶性的胶态铋变成不溶性的白色沉淀,并产生氧化铋,与溃疡面坏死组织之蛋白及其分解产物相结合,形成铋——蛋白复合物覆盖于溃疡面的肉芽组织上,保护其不受胃酸、胃蛋白酶的侵蚀,使溃疡和胃液隔离而起治疗作用。②1983年,Warren和Marshall从慢性活动性胃炎的胃粘膜上皮中找到幽门螺杆菌引起了世人注意,被称为“开辟了炎症性胃、十二指肠病的新纪元。”大多数学者认为,Hp首先引起胃炎并可蔓延至十二指肠,引起十二指肠的胃上皮化生,进而形成溃疡。近年来,发现铋剂于体内和体外均可杀灭胃的Hp,被认为是治疗溃疡和防止复发的主要因素。③CBS可以抑制胃白酶分泌及其活性,有利于溃疡愈合。④前列腺素具有维护胃肠粘膜的完整性和促进溃疡愈合的作用。近年来的研究发现,人的胃肠粘膜内含有PG,能够增加胃肠蠕动,抑制胃酸分泌,增加胃粘膜血流量和维护正常的胃粘膜屏障。CBS可以促进胃粘膜合成PG,加速溃疡的愈合。⑤本组病例应用CBS为颗粒样冲剂,以液体形式进入胃内,溶解速度快,疗效高。⑥维生素E丸具有改善局部组织微循环,加快人体组织、细胞养分供应用排除多余的代谢产生,加速新陈代谢,促进消化性溃疡的愈合,它与CBS冲剂合用,具有药物的协同作用,加速溃疡的愈合。

郑芝田等首先用痢特灵治疗消化性溃疡,2周溃疡愈合率为73%。故伏莲等用次枸橼酸胶体铋Hp相关性十二指肠溃疡,8周溃疡愈合率为88.1%。广州医学院第二医院等单位用国产得乐冲剂治疗溃疡病,4周溃疡愈合率为75%~85%。本文用得乐冲剂、痢特灵和双氧水三联治疗消化性溃疡伴幽门螺杆菌阳性,2周溃疡愈合率为94%,4周为100%。三联疗法溃疡愈合率高的原因是铋剂和痢特灵都能抑制Hp,加上双氧水放出大量新生态氧,改变了胃内微氧环境。更不利于Hp的生存,清除了Hp对溃疡的影响。同时双氧水又能清洁溃疡面,铋剂形成的氯氧化铋和枸橼酸铋沉淀覆盖在溃疡面上,更能促进溃疡愈合,缩短痊愈时间。对病程1.5a,溃疡面大于1.5cm,曾服抗酸剂和H2受体拮抗剂反复治疗无效的1例,溃疡愈合时间只需4周。另一例溃疡大于2.0cm,溃疡愈合时间也不过4周。说明三联疗法对消化性溃疡的疗效优于草药治疗。

3.2 CBS冲剂与其它药物的比较

本组病例对上腹疼痛的缓解作用是很显著的,最短只要1d时间,最长也不超过7d。由于双氧水放出的新生态氧和胃内的氧离子结合形成水,胃酸对溃疡面的刺激就消失了作用,同时铋剂覆盖溃疡面又能起保护作用。因此,止痛效果快而持久是三联疗法的一个很大的特点。这种疗效没有任何单项药物治疗能比得上。由于铋剂、痢特灵和双氧水对Hp各自不同的抗菌活性起到协同作用,加快对Hp的清除。本疗法对Hp的清除率2周为94%,4周为100%,比广医二院等单位用铋剂治疗4周的Hp清除率75%~87.5%还要高。本组应用半年后复查的病例只有9例,约占全部病例25%稍强,故未能观察到全部病例的复发率情况。但仅从9例复查病人情况来看,无论溃疡、上腹疼痛或Hp测定均无复发的表现。

国内有报道认为,CBS冲剂和甲氰咪胍进行对照研究,结果表明,CBS组对消化性溃疡4周愈合率为83.7%,而甲氰咪胍组为71.4%,说明CBS冲剂近期疗效较甲氰咪胍略好。Frank等曾用雷尼替丁和CBS进行比较,结果4周愈合率两者之间无显著性差异,但停药后4月~8月时,雷尼替丁组复发率较CBS组明显高。这说明,经过CBS治疗后,杀灭Hp,溃疡复发率显著降低。

综上所述,本文用三联疗法治疗35例消化性溃疡伴幽门螺杆菌阳性的疗效是:溃疡愈合快,止痛好,Hp清除价格低。我们认为是一种搭配较好的疗法,建议同道们试用。

本组病例以大便变黑色为最常见,其次为恶心5%,再次是头晕和腹胀,而其他副作用如荨麻诊等未见。本组病例中,疗程结束时复查血象、肾功和肝功均无异常改变。CBS药动力学显示,服药后铋在血中水平轻度升高,主要由肾脏排泄,故认为严重肾脏病患者禁用。一般认为,铋剂为中枢神经中含量极微,无神经毒性作用。本组病例副作用于停药的自行消失。

综上所述,对于Hp的治疗,已不再是医学好奇心驱使盲目热衷,而已是现代医学实践的主流中占有一席之位。CBS冲剂治疗消化性溃疡具有疗效高,复发率低,副作用少而且小,价格适中的特点。

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