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细心麻醉医生的12个麻醉操作小细节,但是剖宫产半麻就可以

从一个肥胖患者麻醉病例里看细节

问题:为什么流产需要全麻,但是剖宫产半麻就可以?有什么区别呢?

肥胖的定义:麻医台

原标题:乙醚为主线的--麻醉发展史话梁庆伟,解放军306医院,麻醉科一、全身麻醉的发展早 在16世纪,1540年Valerings合成乙醚,在Cordus和Paracelsus的有关著作中提到乙醚有消除疼痛的作用。18世纪中 叶,1772年Pristley发现氧化亚氮,1778年Davy证明氧化亚氮有镇痛作用。1782年Black分析出二氧化碳。1818年 Faraday发现乙醚的麻醉的作用。1824年Hickman做动物实验,吸入高浓度二氧化碳产生麻醉作用,但未用于人。1831年分别由 Vonliebig、Guthrie和Sanbeiren发现氯仿。1842年美国乡村医生Long使用乙醚吸入麻醉给病人做颈部肿物手术成功,是试用乙 醚作临床麻醉的开创者,只是因为地处偏僻一直到1849年才予报道。1844年Wells出席了化学家Colton示范氧化亚氮吸入令病人神志消失,引起 Wells的注意,就在自己拔牙时吸入氧化亚氮获得成功。1845年Wells在波士顿麻省总医院,再次表演氧化亚氮麻醉,由于所用浓度过高在知觉完全消 失时出现紫绀。1846年牙科医生Morton在医学家兼化学家Jackson的指导下,实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。同年10月16日在麻省 总医院成功地为一例大手术施用乙醚麻醉成功,Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物,乙醚麻醉地成功地标志着近代麻醉史的开端。同年在英国 Liston首先使用乙醚麻醉,在俄国Jiuporob在乙醚麻醉下施行了乳癌切除术,而且他是大规模使用乙醚全身麻醉的组织者。1847年Snow刊行 了,《乙醚吸入麻醉》是第一本麻醉专著。同年Flourens经动物实验证明氯仿由麻醉作用。英国外科兼妇产科医生Sinposon第一次使用氯仿于分娩 镇痛成功。1848年Heyfelder首先在人体使用氯乙烷,同年发生使用氯仿死亡的病例,以后继续有报道,认为应用氯仿不能超过一定浓度。1856年 英国将氧化亚氮装入铜筒中使用。1858年Snow有刊行了《氯仿及其他麻醉剂》一书。1862年Clover氯仿麻醉机问世,到1868年才开始普遍使 用。同年Andiews研究了氧和氧化亚氮的混合使用。Clouer首先将氧化亚氮应用于乙醚麻醉使病人更加舒适。1918年Luckhardt证明乙烯 有全身麻醉作用。1926年Eichhaltz应用阿弗丁于临床。1928年Lucuo和Hendersen发现环乙烷有麻醉作用,1930年 Waters临床应用环乙烷获得满意效果。1933年Gelfan和Bell发现乙烯醚有麻醉作用可供临床使用。1935年Shiker试用三氯乙烯作麻 醉药,1941年Lange Hewer应用于临床。1951年Suckling合成氯烷,1956年Johnston应用于临床。1963年Terrell合成异氟酚后经 Krantz和Dobking等动物实验于1966年应用于临床。1965年Terrell合成异氟醚后经Klantz和Dobking等动物实验于应用 于临床。1968年Regan合成七氟醚以后经临床实验观察后用于临床。1990年Jones首先在临床应用地氟醚。关于静脉全身麻醉,早在1872年 Gre曾用水化氯醛做静脉注射产生全身麻醉。1903年Fischer和Mering合成巴比妥,1909年Bier用普鲁卡因作静脉注射产生 镇痛作用。1932年Wease和Scharpff开始用环乙巴比妥钠静脉麻醉:同年合成硫喷妥钠。1933年Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉,以后 有普尔安羟丁酸钠、氯氨酮、乙醚酯、异丙酚等静脉全麻药应用于临床,丰富了全身 麻醉地用药内容。自从1953年King从管箭毒中分离出右旋管箭毒,1942年Griffiths和Johson将肌松药应用于临床。1948年, Barlow和Ing合成十羟季胺有类箭毒作用。1951年,Bovet、Ginzel证明琥珀胆碱为短效肌松药,同年Theolaff等应用于临床获得 良好效果。以后陆续有潘库溴铵、维库溴铵、啊曲库铵等肌松药,对增强全身麻醉地肌松作用和控制管理呼吸管理发挥了重大作用。随着麻醉方法和仪器设备地改 进,监测技术的进步,各种辅助药的配合应用,能够准确地掌握麻醉药地剂量和浓度,提高了麻醉的精确性和安全性。二、局部麻醉的发展在 应用乙醚、氯仿等全身麻醉的阶段,由于施用方法简陋,经验不足,病人不够安全。这期间1853年Pravaz和Wood发明了注射针筒,为局麻的应用提供 了工具。1860年Nieman发现了可卡因,1884年Koller根据Freund的建议,证明可卡因滴入眼内可产生麻醉,用于眼局部手术。次年 Halstead开始将可卡因用于下颌神经阻滞,是神经阻滞的开端。同年Corning在狗进行了脊麻的实验,在未抽出脑脊液的情况下,注射可卡因,意外 的产生了下肢麻痹的现象,为硬膜外阻滞麻醉的开端。1891年英国 Wynter和德国Quincke介绍了腰椎穿刺术。1892年Schleich推荐用可卡因做局部浸润麻醉。1897年Braun加肾上腺素于可卡因以 延长局麻时效。1898年Bier在动物及人做蛛网膜下腔阻滞成功。1901年Sicard和Cathelin分别成功的进行骶管阻滞,并于1903年报 告了80例可卡因硬膜外阻滞的经验。1904年Barcock首先用低于脑脊液比重的溶液性脊椎麻醉。1905年Einhorn合成普鲁卡因,次年 Braum应用于临床。1907年Barker用较脑脊液重的溶液脊椎麻醉。同年Sterzi将普鲁卡因用于腰部硬膜外阻滞。1909年Stoked用普 鲁卡因阻滞于分娩。1913年Meile用侧入法穿刺行胸部硬膜外阻滞成功。1920年Pages倡导用硬膜外阻滞麻醉。1921年Fidelpage以 穿刺时黄韧带抵抗消失感并无脑脊液流出来判定硬膜外阻滞。1922年Labat刊行《局部麻醉学》一书。1924年Buluhebckuu倡导用肾周围阻 滞封闭,为封闭阻滞的开端。1926年Janaen首先发现硬膜外腔的负压现象,并认为是由于穿刺时推开硬膜所产生的负压。1928年Firsleb合成 了丁卡因。1931年Dogliotti采用血浆等粘滞性溶液配药,可延长麻醉时间,增加麻醉的安全性。1932年Cutierrey用悬滴法以确定穿刺 针进入硬膜外腔。1940年Lemmon倡导用分次脊椎麻醉。同年Cleland首先经硬膜外腔插入细导管行连续硬膜外阻滞。1943年Lofgren和 Lundguist合成了利多卡因,1948年用于临床。1949年由Cordello等推广应用18号Tuochy针置入导管,行连续硬膜外阻滞。以后 相继出现的局麻药由甲哌卡因、丙胺卡因、布比卡因、罗哌卡因等。由于新的局麻药不断涌现,使用方法不断改进, 局部和神经阻滞麻醉,包括椎管内阻滞,已成为目前临床上应用较多的一种麻醉方法。三、特殊麻醉方法的进展在19世纪初,施行 全身麻醉时,是将乙醚、氯仿简单地倒在手巾上进行吸入麻醉,以后创造出简单的麻醉工具,如Esmarch口罩,由钢丝网构成,上蒙以数层纱布,用乙醚滴瓶 点滴吸入乙醚挥发气。以后Sxhimimeldusch作了改进,将口罩与病人面部接触部分卷边,以防止乙醚流到病人面部及眼引起刺激受到伤害。开放点滴 吸入麻醉的缺是麻药丢失较多,麻醉的深度及呼吸不易控制,以后出现简单的可以调节乙醚气体浓度(Cauobehko)的口罩。 1910年设计出Mckesson断续流的麻醉机。1915年Jackson试用二氧化碳吸收剂与动物实验,为禁闭法吸入麻醉之前导。1923年 Waters设计来回式CO2吸该装置,1928年又出现循环式禁闭吸入麻醉装置,目前已发展成为精密复杂的各种类型的麻醉机。气管内麻醉方法的出现,意 义尤为重大。1543年Vesalius曾给动物实施气管内插管;1667年Hooke于动物实验用气管切开插入导管进行麻醉。1792年Curry首先 在人进行气管内插管。1869年Trendelenburg行气管切开术,直接经气管导管吸入麻醉药。1880年Mceven用手引导施行气管内插管。 1859年Krursstein制成喉镜作明视气管内插管。1921年Magill和Rowvotham改良气管内麻醉术,将金属导管改用橡皮管,经鼻腔 盲探插管。Guedel、Waters倡导用带有套管的气管内插管导管。喉镜方面设计出Miller、Guedel、Flagg型及Macintosh弯 型喉镜。气管内插管普遍应用于各种全麻及实施复苏术的病人,并设计出各种气管内麻醉的导管和技术操作方法。关于低温的应用,早在1797年就有人开始试行 全身降温法,1862年Walta,1902年Simpson将乙醚麻醉动物降温至25℃,不继续施用麻醉也可进行手术。1905年Bigelow、 Swan等进行体表全身降温,阻断循环,进行心脏手术。1951年Delorme及Boerema行血液循环降温法,以后低温及深低温配合体外循环广泛应 用于某些复杂的心内直视手术及其他手术。控制性降压的作用,给某些外科手术创造了良好的手术野,并节约了输血量。其实施方法从40年代动脉切开放血发展到 50年代以后应用各种降压药。1950年Charpentier合成氯丙嗪,以后相继有异丙嗪、乙酰丙嗪等吩噻嗪类药问世。1951年Laborut及 Huguenard等使用吩噻嗪类药等合剂或配合物理降温,以降低机体代谢及应激性,称为"人工冬眠"及强化麻醉。1959年Decastro及 Mundeleer应用神经安定镇痛药,施行神经安定镇痛麻醉。近年来复合应用不同药物及不同的麻醉方法,取长补短,称为复合麻醉,已经普遍应用于临床各 科手术,可以更好地发挥各种麻醉药物及方法的效能,减少各种药物的副作用和麻醉并发症。四、复苏及危重医学的发展1819 年Laennec发明了胸部听诊的"硬管"装置,1921年Bowlas利用听诊器的隔膜共振,使声音加大。1941年美国麻醉医师协会将病人健康状况进 行分级;1952年Apgar提出用5项指标判断新生儿出生时状况的Apgar评分,可以作为麻醉时病人安危的参考。对于各种原因引起的呼吸或循环停止, 很久以来即试图用各种方法急救复苏。19世纪早期采用手法进行人工呼吸,例如应用最多的是仰卧式压胸法(Silvester法),腹卧式压背法 ,以后经过改进出现Holger-Nelsen举臂压胸法和提髋压背法等。随着麻醉技术的进展,将气管内插管及麻醉机械应用于复苏, 进一步出现各种机械的人工呼吸器,如负压型铁肺、正压呼吸器。从50年代到60年代国内外提出了胸外心脏按压和对口吹气法,进行心肺复苏 ,进一步发展为心肺脑复苏。在急救组织方面,有些国家建立了急救复苏中心,进行临床死亡复活的研究。从50年代开始 对医院病人的管理提出了分级治疗(Progerssive Patient Care PPC)的新概念,改变了过去传统的分科界限,集中了各专科医师和设备,组织经过专门训练的护士进行对危重大手术病人的集中治疗护理。1958年 Safar开始建立加强治疗病房(Intensive care unit,ICU),以后在很多国家推广应用。随着对危重病人的治疗方法的改进,临床死亡和复苏的研究,各种监测技术的进行,近30年来,以发展成为一门 新型的重危医学(Critical care medicine,CCM)。五、麻醉专业组织的发展随 着麻醉和麻醉学的发展,麻醉专业人员逐渐增多,最初在英国出现了伦敦麻醉医学会(Lobdon Society of Anaethertists),1905年以后在美国成立了麻醉学会,1936年正式称为美国麻醉医师协会。以后在世界许多国家都成立了麻醉专 门学会。从1956年开始每四年举行一次世界麻醉学会,从1962年开始每隔四年召开一次亚澳麻醉学会,其他还有世界危重监测治疗学会、世界疼痛学会等也 定期召开学术会议。1941年Gwathmey出版了第一部比较全面介绍麻醉的专著"麻醉"(ANESTHESIA)。关于麻醉专业杂志, 最早于1922年美国麻醉学会主编出版了麻醉与镇痛杂志(Current Researches in Anesthesia and Anaesthesia),1923年出版了英国麻醉学杂志(British Journal of Anaesthesia),以后陆续在世界各国发行了英、德、法、日、中等语种德麻醉、复苏、重症监测治疗等杂志约50种。从乙醚等麻醉药 德发现并成功应用于临床,开启了近代麻醉学的历史进程,一直到二十世纪五十年代,麻醉学全面的发展奠定了现代麻醉学的基础,不论在麻醉学的基础理论和临床 实践、麻醉学科的建设、麻醉专业的发展,麻醉队伍的壮大等各个方面,在国内外都取得了巨大的发展与成就,实现了麻醉学的现代化,进入了现代化麻醉学新的发 展历史阶段。我国麻醉学的发展与成就19 世纪西方医学开始传入我国,外国教会在全国各地开办医院,进而招收学徒,创办医学校。最早有1866年广州博济医学堂,1879年上海同仁医院、1883 年苏州博习医院等。20世纪1903年北京协和医学校、1904年上海震旦学院、1904年济南齐鲁医学校等。而由满清政府举办的医学堂有 1881年天津医学馆,1903年北京京师大学堂医学馆,辛亥革命后陆续在北京、浙江、奉天等地建立公立或私立医学专门学校,大部分均附设有医院,但这些 医院创设之初都没有麻醉科,而从事麻醉专业的人员也是凤毛麟角。仅据北京协和医院在建院之初,开设有外科、骨科、泌尿科、妇产科、眼科、耳 鼻咽喉科等手术科,没有麻醉科。当时国内外科手术,也只有少数几个大城市大医院才能实施较大的手术,如胃大部切除术,胆囊切除术等。在协和从1922- 1936年曾聘用外籍人士Holland司理麻醉,从1938-1942年才有协和毕业生马月青专职麻醉工作。各医院大部分手术的麻醉均有麻醉医师或护士 兼司理,方法简单,设备简陋,技术水平不高,更缺乏创造性的成就。当时国内出版社的麻醉专著也非常少,有1931年亨利、孟合理摘译的《局 部麻醉法入门》,1942年陶马利著《全身麻醉》等。我国麻醉学也得到迅速的进步,取得较大的成就,出现了根本的变化。六、麻醉学科的建立与发展20 世纪40年代末50年代初,我国现代麻醉学的开拓者吴珏、尚德延,谢荣在国外学习麻醉,前后回国,在上海、兰州、北京等地教学医院建立了麻醉科,充实了麻 醉设备,培养专业人才,开展临床麻醉工作。这一期间还有李杏芳、谭蕙英、王源等也在创建麻醉科室的工作中发挥了作用。他们通过麻 醉医疗,教学和科研活动,为新中国麻醉学科的建设,麻醉专业的创立,人才的培养发挥了重大作用。特别是在这些先辈的努力下,培养了大批麻醉骨干力量,以 后,这批人员遍及全国各省市,进一步建立麻醉科室。迄今,在我国县级以上医院,大部分建立了科室组织,配备了麻醉学教研室和麻醉研究室。 1989年卫生部文件明确麻醉科是一级临床科室,并指出其工作领域和业务范围,为麻醉学科的进一步发展奠定了基础。回 顾50年代我国的临床麻醉,只能施行简单的乙醚开放滴入法,气管内插管吸入麻醉及单次普鲁卡因蛛网膜下腔阻滞等几种麻醉方法,随着我国医药卫生和工业的发 展,麻醉条件逐步有了改善。全身麻醉方面,从使用简单的乙醚罐或来回禁闭式吸入麻醉装置,逐步采用国产的吸入麻醉机施行循环密闭式吸入麻 醉。以后又有轻便空气麻醉机提供临床应用。在椎管内麻醉方面,在单次及连续蛛网膜下腔阻滞麻醉及单次硬膜外阻滞的基础上,开展应用导管法连续硬膜外阻滞麻 醉,其他如颈丛、臂丛、交感神经节等神经阻滞方法亦在临床逐步开展应用。在麻醉药物方面,全身麻醉药物除乙醚外,逐步增加了硫喷妥钠、氧化亚氮、氯胺酮 等;肌松药有筒箭毒碱、琥珀胆碱等;局部麻醉药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因等相继用于临床。值得提出的是,根据我国国情,静脉普鲁卡因复合麻 醉,得到了大力开展和推广。连续30余年来,静脉普鲁卡因复合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉,一度成为我国最常用的麻醉方法。随着心血管、颅脑、整形、五官等 外科手术的发展,低温、控制性低血压,"人工冬眠"和强化麻醉、神经安定镇痛麻醉等亦在临床开展应用。50年代后期至60年代,我国麻醉工作者根据传统医 学中针刺镇痛原理,研究针刺麻醉;70年代初研究中药洋金花、闹羊花等与丙嗪类药复合的中药麻醉,通过临床应用有一定的镇痛和麻醉作用,但是 这些方法尚达不到现代麻醉的要求,有待继续研究提高麻醉效果,但是针麻研究促进了我国疼痛生理的研究,取得了较多的研究成果。70年代后期,随着我国的改 革开放,国外许多新的麻醉药品和精密的麻醉设备,相继引进我国。如安氟醚、异氟醚、七氟醚;泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵等麻醉药与辅助药;配备精密流量 计和挥发器以及监测报警装置的现代麻醉机和呼吸机;具有多方面监测功能的呼吸、循环、体温、肌松等生理监测仪等应用于临床,以后国内亦有类似产品相继生产 供应。进一步为提高我国麻醉水平,促进麻醉学科的现代化,迈出了新的步伐。在 临床麻醉工作发展的同时,从50年代开始我国麻醉工作者开始参与手术、急症室以及临床各科室心搏呼吸骤停病人的复苏急救工作,率先实施胸外心脏按压和头部 降温等心肺、脑复苏等措施,积累了丰富的经验,成功地抢救了许多心搏骤停脑缺氧超过。临界时限的病例。从50年代末国内有的医院建立麻醉恢复室,80年代 重症监测治疗病室在国内大医院普遍开展,集中训练有素的专业医护人员,采用先进的监测仪器和技术,对重大手术及危重病人的救治充分发挥了作 用,70年代我国疼痛治疗工作有了新进展,在临床以神经阻滞为主,许多医院开设了疼痛诊疗门诊和病室,对某些疼痛的机理开展研究。麻醉科室的创建和健全,不断开展应用新的麻醉药物和方法,逐步扩大工作范围,使我国麻醉学科得到快速的发展。

麻醉医生是一个高风险的职业,这个职业要求我们除了需有渊博的医学知识、高度的责任心和真诚友善的态度外,更需要注重细节。麻醉过程中的很多差错或事故源于对细节问题的认识不足,处理不当,从而导致了麻醉质量的下降。

回答:

      肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍,当长期摄入的食物热量超过能量消耗时,可发生肥胖。

近期,笔者所在医院的盐田院区麻醉科为一位46岁,137kg,170cm的男性车祸伤患者,行右小腿VSD、更换VSD﹢闭合性复位内固定术,成功实施了两次椎管内麻醉。

我是麻醉医生,我来剖析麻醉相关问题。

      体重指数是评估患者体重状态最常用的衡量指标,即患者的体重(以kg计算)除以身高(以m计算)的平方(BMI=kg/m²)。世界卫生组织定义BMI≧25kg/m²为超重,≧30kg/m²为肥胖,针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点,BMI 23~24.9kg/m²为肥胖前期,≧25kg/m²为肥胖。BMI是一种较为粗略的指标,定义肥胖特异性高,敏感性低。相等BMI值得女性体脂百分含量一般大于男性。

肥胖患者的麻醉一般较棘手,由于肥胖患者具有特殊体型和病理生理改变影响,因此,麻醉方式的选择和患者呼吸和体位细节的管理尤其重要。肥胖患者功能残气量降低、肺顺应性降低,仰卧位时,肺顺应性进一步降低,对仰卧位的耐受性极差。

麻醉方式的选择有它需要遵循的原则,原则就是简单,经济,有效,潜在并发症少,对患者生命体征影响小的麻醉方式。
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少数肥胖还伴有心功能障碍,根本无法耐受仰卧位,仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭。该患者还存在低通气综合征,因此不能平仰卧。为避免术中和术后使用镇静药和镇痛药引发致命性的呼吸系统意外事件发生,区域阻滞可能是手术的最佳选择,但又因患者大量脂肪堆积、骨性标志不明显,实施阻滞技术非常困难。科室决定借助超声定位穿刺点和进针深度,由有肥胖患者麻醉经验和注重麻醉细节的医生实施。

流产选择的全麻不是严格意义上的全麻,更应该称为镇静麻醉。临床上全麻基本用药包括镇静,镇痛,肌松三种药物,流产选择的全麻只要镇静和镇痛就够了,不需要肌松。为什么流产选择全麻而不选择半麻(椎管内麻醉)?流产是把孕妇宫腔内的胎儿刮吸掉,所以不用考虑胎儿的问题,只要保证孕妇安全,因此在药物的选择上没有太多顾虑。而且流产手术时间比较短,大概10分钟左右,一个镇静麻醉就可以解决问题。这就遵循了简单,有效,经济原则。如果选择插管全麻是用大炮打蚊子。如果选择半麻,还要做凝血功能,血常规等检查,作了半麻后患者还是住院观察,半麻的潜在并发症肯定比镇静麻醉要多。这就完全违背了麻醉选择的原则。
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麻醉术前评估:

在日常工作中,我们就注意到,硬膜外麻醉可能比蛛网膜下腔麻醉穿刺更困难、创伤更大,而蛛网膜下腔阻滞的麻醉平面则不好控制。另一个更重要细节是患者不能平仰卧位。因此,这两次手术选择在患者舒适体位下行麻醉和手术。两次术中没使用任何静脉麻醉药物,麻醉监测同全身麻醉、面罩吸氧。两次麻醉平稳,阻滞平面控制适当,血流动力稳定,麻醉效果满意。这些均得益于日常麻醉工作中细节的积累。

剖宫产选择半麻反而就是充分尊重了麻醉选择的原则。半麻更加简单,快捷,费用更低,能够满足手术要求,潜在的严重并发症要少于全麻。不过随着麻醉技术的进步和人们对手术舒适度的更高要求,全麻也逐渐成为剖宫产的重要麻醉方式。以前椎管内禁忌,穿刺部位感染,大出血或潜在大出血,凝血功能异常,不能配合椎管内麻醉的孕妇才选择全麻。现在只要选择合适的镇静,镇痛,肌松药,这些药物更少或者不通过胎膜屏障进入胎儿,全麻就是不错的选择。相对来说剖宫产的全麻术后体验应该比半麻要舒服一点点,但是要严格把握指针。
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     所有肥胖患者均应进行全面的术前评估,病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估,同时应重点识别和筛查OSAHS和高血栓风险的患者。减肥手术风险分层同样适用于肥胖患者非减肥手术。对于肥胖患者,还应评估其外周静脉置管是否容易,超声引导肘前静脉直观相比于中心静脉置管更可取。

12个麻醉小细节

不论在孕早期,孕中期,还是孕晚期的各类手术,如果需要保护胎儿的安全,我们还是尽量选择半麻,如果不能实施半麻麻醉,我们就要尽量选择不能透过胎膜屏障的全麻药物做全麻,或者选择已经确定对胎儿没有影响的全麻药。

1. 呼吸系统评估

关注牙齿数量对于一些老年患者,只剩下几颗牙齿,插管前如没记录牙齿个数或在松动的牙齿上系线,有时,拔管后少了牙齿或牙齿去哪了都无从知晓。

不论什么时候,孕妇得麻醉总是更加复杂。要充分全盘的衡量麻醉对孕妇对胎儿的影响。我是麻醉医生,喜欢我的文字请关注点赞。

     常规进行困难气道的评估,如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati评分等。据估计约10%肥胖患者存在面罩通气困难,1%肥胖患者存在气管插管困难,应做好困难气道的准备。

注意转换阀全麻或复苏期,不注意麻醉机紧闭模式下呼吸囊和麻醉机上的转换阀,有可能导致肺气压伤、肺破裂等。

回答:

      病史采集和体格检查应尽量识别提示呼吸性疾病的症状和体征,还需进行规范的血液检查、胸部X线、肺功能检查等。

给患者贴眼胶布全身麻醉中,对于一些眼睛处于睁开状态的患者,要使用胶布使患者上下眼的眼睑闭合,防止长时间暴露对角膜的损伤。

主要考虑到以下几个原因:

2. 心血管系统评估

气囊充气压力不能过高气管导管气囊充气,以不漏气的最小压力为好,切忌压力过高,避免气管黏膜因长时间受压迫导致缺血或拔管后水肿,患者会出现喉咙痛、声音嘶哑甚至无法发声。

1.全麻药对胎儿的影响。

      心血管系统病史采集应询问患者有无胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、疲劳和晕厥及睡眠时体位。肥胖患者因体型原因,伴有左心室或右心室衰竭的体征常难被发现,如颈静脉压增高、心脏杂音、啰音、肝大、外周性水肿等,很难被发现。应常规行心电图检查,必要时行动态心电图及超声心电图等检测评估心血管状况,还可通过评估患者活动耐力,并发症以及预期手术部位和时长,进行心肺运动试验预测术后并发症风险。心电图检查可提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌缺血或梗死。经胸超声心动图有助于评估左、右心室的收缩和舒张功能及鉴别肺动脉高压。

导管转角放置适当鼻腔插管气管导管转角朝头侧放置,就会让鼻翼来承担导管和螺纹管的重力,出现鼻翼长时间缺血,进而发生组织坏死,导致鼻翼缺损甚至鼻孔狭窄,后果很严重。

全麻是通过药物入血、经过全身血液循环到达神经中枢而起效的。同样,药物也会经过血液循环到达胎盘,从而对胎儿产生影响。虽然目前有对胎儿影响小的药物,但也是尽量避免。

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忘取导丝深静脉置管时,没等导丝从导管后端露出就继续向前置管,忘取导丝,出现将导丝遗留在静脉中的情况。

而“半麻”是药物直接注射在脊髓外围或脊神经根旁边,通过药物向周围扩散等方式来麻醉周围神经,由于药物的起效不经过血液循环,因此对胎儿没有影响,作为剖腹产首选。

术前用药:

导管误入血硬膜外麻醉置管后不仔细回抽,结果导管误入血却未发现,出现药物中毒反应。

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      肥胖患者术前用药包括降压药、抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药、抗生素以及预防吸入性肺炎和深静脉血栓形成的药物等。降压药物建议连续服用至术晨。苯二氮䓬类药物可用于术前镇静和抗焦虑,但由于肥胖患者发生上呼吸道梗阻的可能性增加,因此术前用药中应尽量避免麻醉性镇痛药物的使用或小剂量使用。术前可应用H2受体阻滞剂预防减轻误吸的危害。应根据手术种类和手术部位决定预防性使用抗生素的种类和剂量。

误用药物很多药瓶长得很像,抽取药品时,如不及时标明药名和剂量,可能会出现误用,如把配好的静脉麻醉药物误当成局部麻醉药用于椎管内。

2.手术大小。

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没检测麻醉机麻醉诱导前没检测麻醉机,出现肌松剂推注完了才发现麻醉机漏气。

人流手术属于小手术,风险程度小,手术时间10分钟左右。麻醉方法跟无痛胃肠镜一样,只需“非插管全麻”,也叫“监测下的麻醉管理”。在手术室外的治疗室、处置室可以完成。

术中管理:

防颈部损伤在摆全麻患者俯卧或侧卧位时,不仅要保护好气管导管不会脱出,还要谨防肌松情况下的颈项部损伤。

跟手术室内手术的插管全麻不同,这种“非插管全麻”由于手术刺激小、时间段,因此只需要少量的静脉全麻药(或配合少量镇静、镇痛药)就可完成,麻醉深度浅,不需要气管插管,保留患者的自主呼吸,让患者睡10分钟就醒来。

1. 人员及设备准备

不要急于加药配镇痛泵时注意不要先把纯的局麻或镇痛药加进去,以免过高浓度的药物一次进入体内,引发意外。最好是先加盐水,后加药物。

剖腹产手术如果用这种“非插管全麻”的话,估计患者会疼得跳起来。既可以避免胎儿被药物影响,又可以保证镇痛效果,那“半麻”当然为最优。

      除了必要的相关设备外,手术室设备准备包括特殊设计的手术床、腿架及手架、体位垫、大号血压袖带、紧急气道抢救车、长穿刺针、超声等。超级肥胖患者及伴有糖尿病的肥胖患者压疮和神经损伤更为常见,因此应特别注意肥胖患者的体位及重点部位皮肤保护。

关注患者体位警惕肥胖患者因体位改变,发生心跳呼吸骤停。

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回答:

2. 麻醉方法选择:

  流产的时候用的全身麻醉是静脉麻醉,它的特点是起效快、作用时间短,而且患者处于短暂意识丧失状态,但是可以自主呼吸,不需要气管插管。

(1)区域阻滞:如条件允许,区域阻滞时相比于全身麻醉更为可取,可作为首选。区域阻滞包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉及周围神经阻滞。如需合并镇静,则镇静深度应控制在最小,且严密监测。肥胖患者因脂肪组织过多区域阻滞失败的几率高,可能需要一些特殊设备,如加长的腰麻针和硬膜外穿刺针。同时超声的应用可以使穿刺成功率明显提高。椎管内麻醉应受体重计算局麻药剂量。肥胖患者不易耐受平卧位或头低位,需警惕椎管内麻醉过程中发生低血压及低氧血症。

  一般的人工流产手术也就五分钟到十分钟左右。

(2)全麻:肥胖患者的全身麻醉具有风险性,术前应予患者和外科医师详细讨论麻醉计划,包括所有的风险、优点、全麻替代方法,也要讨论术后需要CPAP、BIPAP或机械通气进行呼吸支持的可能。

  在人流过程中采用静脉麻醉即时起效、作用时间短,意识恢复快,而且不需要考虑到麻醉药物对胎儿的影响。静脉麻醉是比较适合用于人工流产的。

麻醉诱导:麻诱导推荐采用高斜坡位,即保持外耳水平与胸骨切迹水平齐平,上肢远离胸廓代谢快的麻醉药物,同时需充分给氧去氮。肥胖患者面罩通气采用V-E手法相比于C-E手法失败率更低,且能够产生更高的潮气量,可在插管期间采用经鼻子给予高流量氧气的技术来延长患者缺氧时间。环糊精作为罗库溴铵的特效拮抗剂,应保证随时可取以应对紧急情况。同时应备有紧急气道处理车,提供抢救用插管设备,如声门上装置、纤维支气管镜、可视喉镜、光棒和抢救药等。

  打个硬腰联合阻滞麻醉都需要大概20分钟,操作过程复杂,而人工流产手术才5到10分钟,人工流产采用腰麻显然小题大做。

麻醉维持:最好使用在脂肪组织内蓄积最少的药物。丙泊酚持续输注或吸入性麻醉药物均可用于麻醉维持,但应特别注意诱导后及时给予维持用药,避免术中知晓。提倡术中多模式镇痛,联合使用局部麻醉和阿片类药物。

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通气管理:最重要的两个问题是肺氧合功能和气道压力。关于机械通气,容量控制或压力控制模式均可。适当增加患者的吸入氧浓度,采用低水平的PEEP可能更有助于改善肥胖患者术中和术后的氧合功能,对于术中采用高浓度氧通气仍难以维持充分氧合的患者,采用间断肺膨胀复合PEEP的方式可能有效。推荐动脉血气监测列为病态肥胖患者监测的常规。预防气压伤可通过及时调节呼吸机相关参数及完善肌松来实现。

  而剖宫产采用的硬膜外阻滞麻醉或者是硬腰联合阻滞麻醉,是在硬膜外置管,麻药作用于脊髓,只起到腰部以下部位的麻醉效果。

液体管理:肥胖患者所需液体应根据其瘦体重来计算,以达到等量补液的目的。肥胖症和心室舒张期功能障碍具有高度的相关性。合并心脏病的患者,不能很好耐受较大的液体负荷,更易发生肺水肿。

  硬膜外麻醉不影响患者的意识,麻药更不会对胎儿造成影响。

麻醉监测:外科手术范围和并存疾病情况是决定监测项目选择的主要因素。肥胖患者需进行常规心电图、外周氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳监测、如不适合进行无创血压监测或患有严重心肺疾病,应进行有创动脉高压或合并其他内科情况的患者,术中可行经食管超声心动图检查和肺动脉导管置管,以连续评估容量状态及必要的心脏功能。采用BIS监测麻醉深度,特别是全凭静脉麻醉下,以避免麻醉药物过量。建议术中采用肌松监测。

  一般剖宫产需要半个小时到一个小时,这么长时间的采用静脉麻醉,对患者来说是不安全的,容易造成呼吸抑制,镇痛效果也没有腰麻好。

拔管管理:肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。应在肌松监测下指导应用肌松拮抗剂,使患者在清醒前恢复肌力,恢复足够的潮气量,在清醒下半卧位拔管。拔管前应常规做好放置口或鼻咽通气道的准备,并准备好行双人面罩辅助通气,同时做好紧急气道处理的准备。

  比较而言,硬腰联合阻滞麻醉或者硬膜外阻滞麻醉和静脉麻醉比较,局部麻醉效果更好、更持久,术后也方便留置镇痛泵。

      肥胖伴有睡眠呼吸暂停者安全守则如下:情况允许下尽量避免全麻或使用镇静剂;应用短时药物;监测麻醉深度,特别是全凭静脉麻醉下,以减少麻醉药过量;术中建议应用肌松监测;提倡应用局部阻滞及多模式联合镇痛:苏醒期保持头高位;出室前持续监测脉搏血氧饱和度。

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  但是在胎儿宫内窘迫等非常紧急的剖宫产手术中,也有可能会采用气管内全麻(不同于静脉麻醉,需要气管插管辅助呼吸),这种麻醉效果非常好,对胎儿也可能有一定的影响,一旦开始麻醉,就要迅速的在段时间之内取出胎儿,否则可能造成胎儿呼吸抑制。

 术后管理

  在胚胎发育早期,利用药物或手术使胎儿脱离母体,叫做人工流产,简称人流。手术方式有人工流产负压吸引术,钳刮术。负压吸引术就是用一根中空的吸管进到宫腔,通过负压将子宫内的胚胎组织吸出来,而钳刮术是用卵圆钳将子宫内大块的胚胎组织夹出来。在怀孕14周以前可以行人流手术。

      所有行手术的肥胖患者术后均应持续氧疗以维持术前脉搏血氧饱和度水平,并保持半卧位或端坐位。

  做人工流产手术,患者会有痛感,因此,近来开展了在全身麻醉下无痛人流术,无痛人流使用的是一种新型、安全、有效的静脉注射全身麻醉药,丙泊酚,这是一种新型的麻醉药,目前在临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重病人镇静,以及无痛人流手术,它具有麻醉诱导起效快、效果好、苏醒迅速且功能恢复完善, 术后恶心呕吐发生率低等优点。因此,人流手术一般都是在全身麻醉下进行。

来源:文/麻医台 ,图/麻医台。

  破宫产,民间俗称破腹产,一般情况下是在椎管内麻醉下进行的(民间俗称为半麻)。椎管内麻醉,包括,硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉,以及上述两种联合麻醉也就是俗称腰麻、半麻,等三种麻醉方式,麻醉医生一般选择腰硬联合麻醉。如果破宫产行全身麻醉,麻醉药就有可能通过胎盘屏障进入胎儿体内,造成窒息等一系列副作用。

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  因此行破宫产手术一般都是在椎管内麻醉下进行。

  两种不同的手术方式,决定了不同的麻醉方式,麻醉医生会根据病人的具体情况,在保护好母体和胎儿的前提下做出做合理的选择。

回答:

先首先明确一个概念,流产需要的全麻并非气管内全麻,而是静脉全麻,剖宫产需要的半麻是椎管内麻醉或者硬膜外麻醉。前者打静脉,后者打腰椎。
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静脉麻醉特点是起效快、作用时间短,而且患者处于短暂意识丧失状态,但是可以自主呼吸,不需要气管插管。

一般的人工流产手术也就五分钟到十分钟左右。

在人流过程中采用静脉麻醉即时起效、作用时间短,意识恢复快,而且不需要考虑到麻醉药物对胎儿的影响。静脉麻醉是比较适合用于人工流产的。

打个硬腰联合阻滞麻醉都需要大概20分钟,操作过程复杂,而人工流产手术才5到10分钟,人工流产采用腰麻显然小题大做。

而剖宫产采用的硬膜外阻滞麻醉或者是硬腰联合阻滞麻醉,是在硬膜外置管,麻药作用于脊髓,只起到腰部以下部位的麻醉效果。
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硬膜外麻醉不影响患者的意识,麻药更不会对胎儿造成影响。

一般剖宫产需要半个小时到一个小时,这么长时间的采用静脉麻醉,对患者来说是不安全的,容易造成呼吸抑制,镇痛效果也没有腰麻好。

比较而言,硬腰联合阻滞麻醉或者硬膜外阻滞麻醉和静脉麻醉比较,局部麻醉效果更好、更持久,术后也方便留置镇痛泵。

但是在胎儿宫内窘迫等非常紧急的剖宫产手术中,也有可能会采用气管内全麻(不同于静脉麻醉,需要气管插管辅助呼吸),这种麻醉效果非常好,对胎儿也可能有一定的影响,一旦开始麻醉,就要迅速的在段时间之内取出胎儿,否则可能造成胎儿呼吸抑制。

我的回答对你有帮助。

图片来源于网络。

回答:

您好,很高兴有机会回答您的提问,并且希望我们的回答对您有所帮助。

首先,流产的时候用的全身麻醉是静脉麻醉,具有起效快、作用时间短的特点,当然作用在患者的时候会出现短暂意识丧失状态,但是可以自主呼吸,不需要气管插管。而针对人工流产手术的5-10分钟非常的适用,手术后意识恢复也非常的快,更加不用考虑到麻醉药物对胎儿的影响。但是,对于剖腹产来说采用的就是硬膜外阻滞麻醉或者是硬腰联合阻滞麻醉,是在硬膜外置管,麻药作用于脊髓,只起到腰部以下部位的麻醉效果。还有,对于剖腹产来说一般手术过程要经历半个小时或者一个小时,如果采用静脉麻醉的话会非常的危险,可能还会导致呼吸抑制,镇痛效果也比较差。

其次,两者相互比较,局部麻醉的效果更好,也更加的持久,手术后也比较方便留置镇痛泵。当然了,并不是说剖腹产都是半麻的,也有采用气管内全麻的情况出现,只是说对于胎儿可能会有一定的影响,一旦开始麻醉,就要迅速的在段时间之内取出胎儿,否则可能造成胎儿呼吸抑制,所以我们大多采用半麻,而不采用这种气管内全麻的方式。

最后,不管是人工流程,还是剖腹产都需要根据患者的身体情况选择手术方式的,而且麻醉医生也会根据您的情况具体的判断,做出最合理的选择,所以千万不要过于担心哟。

回答:

为什么流产需要全麻,但是剖宫产半麻就可以?有什么区别呢?

知麻糖来啦~~

全麻大家应该都懂~那半麻是啥呢?只麻半身??哈哈,其实题中的是老百姓对“椎管内麻醉”(包括腰麻和硬膜外腔麻醉,是广义局麻的一种)的一种形象的叫法。下面,进入正题~~

的特点就是要“快!准!!狠!!!”对于全麻中的静脉麻醉特别合适(全麻不光有静脉麻醉,还有气体吸入的,肌肉注射的等),它的特点就是起效快、维持时间短,可以暂时意识丧失,保留病人的自己的呼吸,手术结束后三五分钟,病人基本都清醒,这种静脉全身麻醉只适用于手术时间半小时内、手术刺激较小的手术,如“无痛胃肠镜”和“无痛支气管镜“等门诊短小手术。换成腰麻(局部麻醉的一种)的话,单从时间上来说,麻醉的时间比手术还要长,不合适~~~另外麻醉效果并不完善,可能在无痛人流手术过程中会有强烈的不适感。不过静脉全身麻醉也有缺点,比如术后恶心、呕吐、头昏等等。

的话,时间一般不会短于半小时,所以”维持时间“相对较短的“静脉麻醉”并不适合,更重要的事是全麻药物可能通过胎盘,对胎儿有呼吸循环抑制的可能,这可就容易出大事了,一般”情况紧急的剖宫产手术“或有”半身麻醉禁忌症“的病人才实施全身麻醉;不过随着现在麻醉技术的提高,即使是全身麻醉的剖宫产病人,胎儿发生呼吸循环抑制的概率也是非常低的。

综上,剖宫产手术首选还是半身麻醉—椎管内麻醉,专业上可称”腰麻“或”硬膜外麻醉“,两者联合也可以哦~。

至于还有什么区别,那就是一个是直接静脉注射,一个是戳进脊柱里面注射啦~

知麻糖 顾小花 2018.01.25

回答:

静脉麻醉(所谓的全麻)

无痛人流一般使用麻醉药物使患者处于镇静催眠状态,也就是通常所说的“深度睡眠”状态,由于手术时间较短,大多不需要使用肌松药物,也不进行气管插管,因此属于静脉麻醉,而非真正意义的“全麻”;这种静脉麻醉对患者的创伤及副作用较小,是一种常用的麻醉方式。

硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉(所谓的半麻)

大多数剖宫产,特别是母体没有椎管内麻醉禁忌症(例如严重的凝血功能障碍、严重的腰椎畸形、患者自身无法配合麻醉等)的时候,首选硬膜外麻醉或者硬腰联合麻醉,也就是所谓的“半麻”,主要表现是患者意识清楚但腰腹及下肢运动和感觉障碍,以便于剖宫产手术操作。

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全身麻醉

有些剖宫产手术需要采用全身麻醉(简称“全麻”)才能完成,例如:特别紧急的剖宫产、有椎管内麻醉禁忌症的患者、有低血容量休克表现的孕妇准备立即手术者。但是,由于全麻时需静脉或者经气道使用麻醉药物,这些药物可能会随母体的血流经胎盘进入胎儿血循环中,导致胎儿出生后的呼吸抑制甚至心跳骤停等严重的不良结局,因此,全麻的使用需非常谨慎,必须在具有充分准备、能满足新生儿复苏和抢救等条件的基础上才能实施。

回答:

全麻和半麻的主要区别就是麻药进入身体并起效的方式。全身麻醉是通过静脉血管吊入麻醉药物,药物通过血液循环到达大脑地神经中枢从而期待麻醉抑制的效果。半麻是直接将麻醉药物注射到腰部的脊髓中,药物通过浓度扩散的方式来麻醉周围的神经。所以半麻的药物是不经过血液循环的,更不会通过胎盘对胎儿产生影响。而全麻可能会出现药物随着血流到达胎盘的情况,从而导致胎儿出现呼吸循环抑制的危险情况。

所以一般剖宫产不会选择全麻,而只选择半麻。而流产时就可以选择全麻,全麻用时短、起效快。流产只需要把子宫腔内的胚胎吸掉、刮干净即可,全麻很适合流产时的手术操作要求,只要能确保孕妇的身体安全,不需要考虑胎儿的问题。并且全麻后人的意识恢复也比较快,适合流产这种用时短、风险小的手术。半麻可能发生得并发症比全麻要多,术后还要留院观察,半麻是一个比全麻风险要高的麻醉方式,并不是字面理解的半麻比全麻更加简单。

回答:

直白一点说,流产不需要顾及胎儿健康,而剖宫产需要考虑胎儿健康。

流产手术是静脉麻醉,让你短时间失去意识,感受不到任何的疼痛,也就是广告上说的“无痛”。

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剖宫产属于腰椎注射的半麻,孕妇下半身没有知觉,可前半身是可以感觉的到手术的整个过程。

如果剖宫产孕妇做全麻手术不可控风险比较大,麻醉剂也会对胎儿健康造成不同程度的影响。所以一般剖宫产会选择风险比较低的半麻。

回答:

流产需要速战速决,所以也要选择起效快的麻醉方式。剖腹产重点是母子平安,所以不能选择经血液循环注入麻醉剂的方法,以免麻醉药由胎盘进入胎儿体内,危害到胎儿或者新生儿。
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流产选择吸入麻醉或者血管注入麻醉剂,麻醉快效果理想。剖腹产麻醉针刺直接阻断痛觉传导,不会经血液循环注入药物,所以是安全的。
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现在人流术多采用无痛超导的方法,也就是在B超或者彩超的实时监视下,直接到达受精卵或者孕囊着床处迅速吸出,定位精准,对子宫创伤更小。做手术需要考虑的着重点都有区别,正规医院配备专业麻醉医生,都会酌情选择适当的麻醉方式,家属和患者无需顾虑。

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