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无虚不作眩,方和谦治疗眩晕辨证思路

无虚不作眩 刘某,女,27岁,2016年5月初诊。 主诉眩晕发作已一年余,本次发作1周,患者自觉晃摇欲倒,头颈转动不利,平卧可稍有缓解,头始有震颤,不时耳鸣,时有恶心呕吐,脉沉细无力,舌苔淡薄,体质虚弱。诊后思,此患者体质虚弱,证当属气血亏损,肝阳失潜,治以益气养血,平肝息风,方药如下:党参15克,焦白术18克,当归15克,陈皮6克,生白芍12克,天麻10克,沙苑子10克,菊花10克,枸杞子12克,钩藤12克,甘草5克,3剂,水煎服。 二诊可见诸症好转,前方已见效,继服5剂,眩晕已止,进食尚可,仍神疲乏力,面色不华,体质虚弱,脉细苔薄,正气尚未恢复,治以扶正补养气血,以善其后,立方:党参15克,炙黄芪18克,当归15克,焦术15克,炒白芍12克,制首乌10克,云苓块10克,枸杞子12克,元肉10克,山茱萸12克,5剂水煎服,后随立方,眩晕未复,病已向愈。 中医有有“无虚不作眩”“血虚生风”之论,患者多由于体质虚弱、先天不足、或饮食失节、劳作过度,致肾阴不足,肝失所养。或心脾受损致气血两虚,气虚则清阴不展,血虚不能上荣于脑,故致眩晕日久难愈,反复发作,治当以益气养血、熄风定眩为治,故用党参、黄芪、当归、白芍、熟地、枸杞子、女贞子、制首乌、天麻之品常可显效。

国医大师方和谦教授认为眩晕是以症状命名 的疾病,高血压病、低血压均可见眩晕,贫血、 发热也可有眩晕。临床常见于高血压、脑动脉硬 化、高血脂及耳源性眩晕。1 病因病机1. 1 分清虚实眩晕一证,多以内伤为主,是以目眩与头晕 同时并见,并有虚实之分 ,“上盛下虚”之说。上 盛者为痰涎风火所致,为标实之证; 下虚者是气 血阴阳虚损,为本虚之因。1. 2 侧重脏腑方师认为眩晕病变脏腑以肝脾肾为主,而三 脏之中又以肝肾为首要。肝为风木之脏,体阴用 阳,其性主动易升,有 “诸风掉眩,皆属于肝” 之说。肝的阴阳平衡失其常度,使阴亏于下,阳 亢于上,就会出现眩晕证。可因抑郁恼怒太过伤 肝,使肝失疏泄,肝气郁结,气郁化火伤阴,使 肝阴不足,造成阴不潜阳,风阳上扰头目而眩晕 发作。肾为先天之本,主藏精而生髓,脑又为髓之 海。若肾精不足,必然脑髓空虚,清窍失养而见 眩晕。正如 《灵枢·海论》所说 : “髓海不足,则 脑转耳鸣,胫酸眩冒” 。又 “肝肾同源” ,精血互 生,肾精肾阴亏损,不能濡养肝体,可使水不涵 木,阴不维阳,阳亢上扰,动而生风,发为眩晕, 甚至于中风之状。可见眩晕证以肝肾两脏为本虚。 方师认为 : “春天善病眩晕,治疗当从肝肾论 治。 ”是因为 “春三月,此谓发陈 ”( 《素问·四气 调神大论》 ) ,阳气上升,万物生发 。《素问·金匮 真言论》曰 : “东风生于春,病在肝,俞在颈项 ……故春气病在头” ,五脏之中,肝主春,又具有 升发之性,此季当中,如不注意摄养之道,易导 致肝木升散失当,失于疏泄不能畅达,木郁阳亢, 化火生风,上扰清窍,而致眩晕发作。脑窍为髓 海,肾主藏精、生髓而通于脑,且肝肾同源,精 血互生,若肾精亏损,脑窍失养,或肝郁化火伤 阴,阴虚阳亢,导致下虚上实,发为眩晕。肝郁 气滞,木郁土壅,脾失运化,化生痰湿,肝风夹 痰,上扰清窍,而致眩晕发作。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃受损, 一则气血化源不足,气虚则清阳不升,血虚则肝 失其养,而致虚风内动,眩晕发作; 二则水湿内 停,聚而生痰,痰阻经络,使清阳不升,或风火 夹痰上扰清空,则使眩晕更甚。因此前人提出 “无虚不作眩” “无痰不作眩” ; 还有瘀血阻滞经 脉,血之与气并走于上而致眩晕的论述。因此眩 晕的病因病机可概括为 “风、火、痰、虚、瘀”5 个方面。2 辨证论治方师在治疗眩晕时,审因论治,运用灵活, 认为急者多偏实,缓者多偏虚,且以虚证或本虚 标实较为常见。治本是以肝肾脾三脏为主,兼顾 祛风火痰瘀之邪。2. 1 平肝肝为风木之脏,体阴而用阳,肝之阴阳失衡, 阴亏于下,阳亢于上,则见上盛下虚之眩晕。肝 阳上亢症见: 头晕耳鸣,头痛加剧,面时潮红, 急躁易怒,少寐多梦,口苦,舌红少苔,脉弦细。 肝阳上亢上扰清窍,故见头晕头痛。劳则伤肾, 怒则伤肝,均可使肝阳更盛,故见头晕头痛较甚;急躁易怒、口苦、舌红少苔脉弦细均为阴虚阳亢 之象。上盛者用天麻钩藤饮、羚羊钩藤汤。肝郁 失疏,气郁化火,上扰清窍,则以疏肝、养肝、 调肝为主,方用逍遥散、和肝汤化裁,以疏肝平 肝潜阳。药用天麻、钩藤、生石决明、菊花、怀 牛膝、决明子、石斛、茯苓、生地黄、熟地黄、 首乌藤、珍珠母、枸杞子、沙苑子。肝木主春,性喜条达,恶抑郁,如逆之则伤 肝,肝郁化火生风,气血并走于上,风痰夹行则 发为眩晕,此为风痰作祟。方师常用半夏白术天 麻汤或二陈汤治之。2. 2 补肝肾下虚者 ,“当以治虚”为先 。 《景岳全书·眩 运》指出 : “眩运一证,虚者居其八九,而兼火兼 痰者不过十中一二耳” ,强调了 “无虚不作眩”的 理论基础。方师根据多年的经验,对于眩晕在治 疗上多考虑 “当以治虚”为主,以调补肝肾,补 下清上,达养肝熄风止晕的目的。常采用滋培法, 以固本培元达治疗目的。肾精不足,症见: 头晕而见精神萎靡,少寐 多梦、健忘、腰膝酸软、遗精、耳鸣、舌质红、 脉弦细。精髓不足,不能上充于脑故头晕,精神 萎靡; 心肾失交故少寐,多梦健忘。腰为肾之府, 肾虚则腰膝酸软、耳鸣、遗精。阴虚则舌红脉弦 细。处方有杞菊地黄汤、地黄饮子或滋补汤加减 治之。药用熟地黄、泽泻、茯苓、菊花、山药、 牡丹 皮、山 萸 肉、桑 寄 生、怀 牛 膝、五 味 子、 白芍。2. 3 补气血气血亏虚所见眩晕,表现为动则加剧,劳累 即发,面色萎黄或 白,唇甲不华,发色不泽, 心悸少寐,神疲懒言,饮食减少,舌质淡脉细弱。 心主血脉,其华在面,血虚则面色萎黄或 白、 唇甲不华,血不养心则心神不宁,故心悸少寐, 气虚则神疲懒言、饮食减少。气虚则清阳不展, 血虚则脑失所养,故头晕且遇劳加重,舌质淡脉 细弱均为气血两虚之象。治以补养气血健运脾胃, 方用自拟滋补汤化裁: 党参、茯苓、白术、当归、 熟地 黄、白 芍、官 桂、陈 皮、大 枣、木 香、炙 甘草。3 病案举例3. 1 平肝潜阳治眩晕患者,男,55 岁,2006 年 2 月 12 日因头晕加 重半年初诊。患者有高血压病史 5 年,常有情绪急 躁。近半年来头晕耳堵,听力下降,视物模糊, 行走欲仆。测血压右臂 135/90 mmHg,左臂 120/ 80 mmHg。舌红苔白,脉弦大有力。证属肝阳化 风,肝阳上亢。治以平肝熄风,滋阴降火。方拟 羚羊钩藤汤化裁,方药组成: 钩藤 10 g,薄荷 5 g ,竹茹 10 g,麦冬 6 g,羚羊角粉 0. 3 g ,茯苓12 g,枸杞子 10 g,百合 10 g,生稻芽 15 g。7 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。 2006 年 2 月 20 日二诊: 患者药后头晕恶心好 转,耳堵、视力差均渐好。舌红苔白,脉弦大。 处方: 桑寄生12 g,钩藤 10 g,天麻 6 g,珍珠母 10 g ,石斛 10 g,百合 12 g,茯苓 15 g,羚 羊角粉 0. 3 g ,沙苑子 10 g,枸杞子 10 g, 炒谷芽 15 g,薄荷 5 g 。10 剂,水煎服,每 日 1 剂,早晚分服。2006 年 3 月 2 日三诊: 患者药后不再头晕, 仍耳堵、听力差,视物不清,舌红苔白,脉平。 方师认为患者肝阳上亢的症状已改善,故以柔肝 熄风为法,处方: 桑寄生 12 g,钩藤 10 g,天麻 6 g,熟地黄 15 g,白芍 10 g,石斛 10 g,百合 12 g,茯苓 15 g,沙苑子 10 g,枸杞子 10 g,炒谷 芽 15 g,桑椹 15 g,夜交藤 20 g。10 剂,水煎服, 每日 1 剂,早晚分服。按: 羚羊钩藤汤是平熄肝风的重要方剂。本 案为典型的肝阳上亢表现,因其肝阳升发太过, 故方师在一、二诊时用羚羊角粉、珍珠母镇肝潜 阳,钩藤、天麻平肝熄风,竹茹、薄荷清热化痰, 桑寄生、石斛、麦冬、百合补肝肾之阴,枸杞子、 沙苑子养肝明目,茯苓、生稻芽健脾和中。三诊 时因肝风已平,故去羚羊角粉、珍珠母,加用白 芍、桑椹、熟地黄、夜交藤等大量滋阴柔肝药, 使标本兼治。方师临床降压药常用生杜仲、桑寄 生、石斛,并在方中加入安神药,如炒枣仁、夜 交藤等,睡眠改善,血压即可逐渐平稳。3. 2 滋培固元以止眩患者,男,75 岁,2000 年 3 月 10 日初诊。患 者有脑梗死后遗症,冠心病史 3 年。头晕目眩日 久,活动后头晕加重,形体瘦弱,周身乏力,两 目干涩,腰膝酸软,大小便尚可。舌略红少苔, 脉沉虚细。证属肝肾阴虚,清窍失养。治以滋培 肝肾,育阴潜阳。方拟方老经验方滋补汤加减, 方药组成: 党参 12 g,茯苓 12 g,炙甘草 6 g,大枣 4 枚,白术 10 g,熟地黄15 g,白芍10 g,当归 10 g,官桂 3 g,陈皮 10 g,枸杞子 10 g,麦冬 10 g,百合10 g,生黄芪 10 g,炙黄芪 10 g。16 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。2000 年 3 月 30 日二诊: 患者服用 16 剂眩晕 减缓,体力增加。上方加菊花 10 g、川芎 5 g,服 用 16 剂症状明显好转。继服上方 10 剂巩固疗效。 按: 本案患者年事已高,肝肾亏损,脑髓失 养,故眩晕持续而作,动后加重。肾主骨,腰为 肾之腑,阴精不足,骨骼失养,故腰膝酸软,周 身乏力。肝肾阴精不足,不能上荣于脑目,则眩 晕目涩。方师认为此眩晕证属 “下虚者必从肝治, 补肾滋肝,育阴潜阳,镇摄之治是也 ” 。( 《临证指 南医案》 ) 因此采用经验方滋补汤加减。方中当归、 白芍、熟地黄、枸杞子、麦冬、百合养肝益肾为 君,党参、黄芪、茯苓、白术等健脾益气以生血 气为辅,菊花、川芎可活血通络为使。诸药合用, 培本固元,以调气血阴阳,荣窍止眩晕。3. 3 化痰通络补中止眩患者,男,67 岁,2004 年 4 月 19 日初诊。患 者眩晕 1 周,头晕目眩,不能睁眼,恶心伴呕吐。 患者 2001 年因车祸,身体多处骨折,卧床半年。 血压 140/90 ?Hg。舌洁脉平。证属痰湿阻络,清 阳不升。治以化痰熄风通络。方药组成: 陈皮 10 g,竹茹 10 g,法半夏 10 g,茯苓 10 g,炒白术 10 g,天麻 6 g,枳壳 6 g,薄荷 5 g ,炙甘 草6 g,石斛 6 g,炒谷芽 12 g。4 剂,水煎服,每 日 1 剂,早晚分服。2004 年 4 月 22 日二诊: 患者药后仍眩晕,就 诊当日加重,轻微恶心未吐,乏力汗出,视物旋 转,纳食稍差,二便可,苔白脉缓。证属中焦气 虚,痰瘀阻窍。上方加党参 10 g、熟地黄 12 g。4 剂,水煎服,每日 1 剂,早晚分服。2004 年 4 月 26 日三诊: 患者药后眩晕已明显 减轻,多梦,睡眠欠佳,纳可。左耳听力减退 ( 2001 年曾有外伤史) 。舌洁脉平。拟方化痰通络, 方药组成: 陈皮 10 g,法半夏 6 g,竹茹 10 g,薄 荷 5 g,石菖蒲 6 g,郁金 6 g,石斛 10 g,枳壳 6 g,天麻 6 g,茯苓 12 g,炒白术 10 g,甘草 5 g, 大枣 4 枚,干姜 2 g。10 剂,水煎服,每日 1 剂, 服 2 日停 1 日。后未再就诊。按: 临床实践中常见的眩晕症多以虚实兼见 或以本虚标实为多。本案患者在 2001 年因车祸外 伤,身体多处骨折,卧床半年,故气虚血不足。 现患者形体瘦弱,面色苍白,属气血不足型,气 血虚不能充髓养脑。外伤导致听力下降,说明由 于气血受损、气血不足,而致清窍失养。五脏六 腑之气血,皆上注于头,以营养五官,发挥视、 听、呼吸、语言等功能。但外感六淫之邪侵袭, 上犯巅顶,气血运行受阻,或内伤日久气血不足, 失于充养,或痰浊瘀血,碍于经络,均可引起头 痛眩晕。而实证的眩晕多为痰瘀之邪阻遏经络而 致,清阳不升,浊阴不降,症见恶心呕吐、食少、 便溏、舌苔白厚。本案患者证属虚实夹杂。因此, 一诊用祛湿化痰之剂效果尚不明显。二诊、三诊 调整方剂,并增加益气健脾之力,患者服用后眩 晕症状基本消失。作者简介: 高剑虹,女,48 岁,大学本科, 主任医师。研究方向: 名老中医经验传承; 中医 妇科。作者:高剑虹 权红 范春琦 曹锐 李文泉

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