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新颖乙脑,流行性乙脑合併剥脱性肠炎

吴某某,男,15岁

陈某某,女,58岁

王某某,男,15岁

一、辨证要点

发热4~5天,两天来加重,体温39.7℃,头晕恶心,呕吐颈强,神昏谵语,大便已两日未通,舌绛苔黄厚,小便短少,两脉沉滑濡数。此暑温湿热逆传心包,姑以芳香化湿,凉营开窍泄热方法:

初起发热恶寒,体温38~39℃,汗出,时有恶心,二天后开始神志不清,烦躁谵语,颈部有抵抗,查脑脊液wBc 23,单核9;入院即给常规抗菌素治疗。第三天开始腹泻,便培养金黄色葡萄球菌。诊为乙脑并发剥脱性肠炎,治疗无效,并产生霉菌,遂邀赵师会诊。

据其家属述病情:患者4月5日开始发烧,头晕,恶心呕吐,胸中满闷不适,曾服银翘解毒丸8丸,其热退, 4月8日经本街某医诊为春温,即服清解方剂,药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏,二剂后病势加重,胸闷如痞,夜不能寐,饮食不进,且已卧床不起,小便黄步,大便略稀。又请某医往诊,时4月11日。某医谓:此乃温病日久深重,方用元参,知母,石膏,生地,地骨皮,青蒿等,并加安宫牛黄丸,服二付。4月14日因病势日重,身热不退,神志不清,7、8日未能进食,胸中满闷异常,大便稀,4月15日,医谓病势沉重,原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付,病愈危重。

1、辨表热、里热昏迷、抽搐为一过性,热退后抽搐自止为表热;高热持续,反复抽搐、昏迷为里热。

佩兰12克(后下),藿香9克(后下),生石膏25克,连翘9克,竹叶茹各10克,菖蒲6克,郁金10克,黄连6克,银花15克,半夏12克,六一散12克(布包),紫雪丹6克(分两次服),服二付。

身热不退,神识昏沉,大便作泄,色黄气臭,小便黄步,舌绛龟裂,苔焦黄唇燥,脉细数。

4月17日上午,邀赵师往诊。时体温39℃,高烧不退,神志不清,面危苍白,胸中自痦已渐退,周身干热,大便溏稀,两脉沉濡略数,舌白腻而滑,舌质边尖红绛。此湿温之证,过服滋腻寒凉,乃湿阻不化,遂成冰伏之势,逼热邪入营。非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍冷已十二日,用辛温开闭以畅气机,芳香宣解而通神明,病势甚重,诸宜小心,饮食当慎,防其增重。

2、辨痰热、痰火、痰浊神志昏迷,高热痰鸣,为痰热上蒙清窍;妄言谵语,狂躁不宁,为痰火上扰清空;深度昏迷,嗜睡不动,为痰浊内蒙心包,阻蔽心神。

即刻煎服一付,随即送某医院检查,并做腰穿,诊断为乙型脑炎,当晚又服第二剂汤药,

辨证;此为暑热久蕴入营,蒙蔽心包,且积滞互阻,湿热下迫。气热复炽,营阴已伤。治宜清营养阴,开窍透热。

香豆豉12克,炒山栀3克,前胡3克,藿香叶10克(后下),菖蒲10克,郁金6克,厚朴3克,半夏10克,杏仁10克,白蔻仁末1克,淡干姜末1克,后二味同研装胶管,分两次随药送下。服二付。

3、辨外风、内风外风邪在肌表,清透宣解即愈,若见高热惊厥,为一过性证候,热退惊风可止;内风病在心肝,热、痰、惊、风四证俱全,反复抽搐,神志不清,病情严重。

今晨大便畅泄两次,且色深气臭甚多,身热已退,神志转清,体温正常,想吃东西,舌微黄质红,脉濡滑。停药观察,数日后出院。

处方:葛根4 5克,黄芩9克,黄连4.5克,甘草3克,生石膏30克,竹茹6克,菖蒲4 5克,部金6克,鲜石斛15克,紫雪丹3克(分服),二付

连服辛开温化宣阳疏调之剂,身热已退,体温37 2℃,遍体小汗,下至两足,面色红润,神志已清,语言清楚,舌苔渐化,胸中自痞基本消失,小溲较畅,大便未通,两脉中取滑濡,冰伏渐解,寒湿得温渐化,气机宣通,仍疏辛宣疏化方法:

4、辨外感惊风,区别时令、季节与原发疾病六淫致病,春季以春温伏气为主,兼夹火热,症见高热、抽风、昏迷,伴吐衄、发斑;夏季以暑热为主,暑必夹湿,暑喜归心,其症以高热、昏迷为主,兼见抽风;若痰、热、惊、风四证俱全,伴下痢脓血,则为湿热疫毒,内陷厥阴。

身热已退,体温正常,无恶心呕吐,舌苔已化,浮而略黄,脉濡滑且弱,再以养阴清热兼助消化方法。

药后热退泄止,神志转清,溲黄,舌干红,苔已渐化,脉弦滑略数。以扶正养阳,清泄余热而愈。

香豆豉10克,炒山栀3克,杏仁10克,前胡3克,藿梗10克,厚朴10克,半夏10克,草蔻3克,服三付。

二、治疗原则

北沙参24克,麦门冬10克,连翘10克,元参10克,焦三仙各10克,鸡内金10克,茅芦根各24克,服三付药后已愈。

:本证为乙脑重证并发剥脱性肠炎,属中医暑热挟湿。暑热久蕴,营阴已伤。热势深重,蒸湿炼液为痰,蒙蔽心包,且气热炽盛,积滞互阻,湿热下迫。上有内窍堵闭,下有湿热阻滞于肠,气机不畅;又日气热复炽,热邪源源不断由气直涌营中澈以白虎清气热,葛根芩连清利肠热;菖蒲、郁金配紫雪丹清心涤痰开窍,甘草、滑石、竹叶通利三焦,“排除造成营热不能外达的原因,使气机通畅,开营热外达之路。服后热退,泄止神清,为营热外透。舌干红溲黄,为营阴既伤,余热未清,故以养阴清泄余热法而愈。

病情逐渐好转,病人已下地活动,饮食二便如常,舌白滑润,脉濡滑,宜调理中焦,以善其后。

以清热、豁痰、镇惊、熄风为治疗原则。痰盛者必须豁痰,惊盛者必须镇惊,风盛者必须熄风,然热盛者皆必先解热。由于痰有痰火和痰浊的区别;热有表里的不同;风有外风、内风的差异;惊证既可出现惊跳、嚎叫的实证,亦可出现恐惧、惊惕的虚证。因此,豁痰有芳香开窍,清火化痰,涤痰通腑的区分;清热有解肌透表,清气泄热,清营凉血的不同;治风有疏风、熄风的类别,镇惊有清心定惊,养心平惊的差异。

:本案为暑温湿热逆传心包。因湿热阻滞,气机不畅,郁热日深,热蒸湿浊,遂成痰热,外阻气机,内闭心包,且大便两日未通,腑气不畅,心包之热外达之路不通,欲使营热外透,急当宣畅气机,故以紫雪丹清心开窍,且通腑泻热,又以芳香之品化湿开郁,宣畅气机,辛凉清气而透热外达。使内窍开而腑气通,湿化而气机畅,气得展布,心包之热随便下泄外透而去,故神清热退知饥,再以养阴清热调理而安。

:此为以透热转气法救治暑温神昏重症。此证神昏与大肠湿热积滞有关,故用葛根黄连汤合菖蒲、郁金、紫雪,坚肠止利与清心开窍并举,又用滑石、竹叶通利水道,则三焦通畅,故收热退神清利止之效。

香豆豉10克,旋复花10克,生自术5克,陈皮6克,白扁豆10克,生苡米10克,茯苓10克,焦麦芽10克,三付之后诸恙皆愈,调养半月而安。

三、分证论治

:此亦透热转气案。用药奥妙已见于原按语中。用芳香宣化、清心开窍后,得大便畅行,瘀热得下,即神清热退。说明三焦通畅,气机调畅在温病治疗中多么重要。另,治疗急重温病,不可拘于一日一剂二煎之法,服药宜促其问,如日三夜二,或4小时一服,务使药力接续,方克有济。

:湿温宜宣气化湿。最忌滋腻,滋腻之品腻滞气机,且助于湿,反使病胶着难解。湿为阴邪,非温不化。虽湿热为患,治宣分清湿之与热,孰多孰少,当用苦寒也要恰如其分。若误用苦寒,克伐阳气,不仅湿不能去,反致冰伏,气机闭塞,邪无出路,被逼八营,必成昏厥之变。其治法全在开冰伏之郁闭。脾胃位居中焦,为气机升降之枢纽,寒凉入胃,冰伏于中,中焦不通,气机不行。开之必以辛热僳烈之品,如干姜、草蔻。宜“半夏、厚朴辛开苦降,燥湿行滞宣畅中焦,前胡、杏仁宣降肺气,“开上焦,菖蒲、郁金涤痰开窍,又加栀子豉汤,以豆豉宣郁热而展气机,山栀畅三焦而泄火。诸药配合使冰伏解而寒湿化,湿郁开且三焦畅,邪有去路,故入营之热则外透而解。

1、风热动风

本证固过用寒凉遏伤阳气,湿热为寒凉冰伏于内,邪无退呼,被逼入营,阴伤不甚,关键在于解冰伏开郁闭宣气机以透热。若营阴被伤,热已透转,仍当兼顾营分。

证候:发热骤起,头痛身痛,咳嗽流涕,烦躁不宁,四肢拘急,目睛上视,牙关紧闭,舌红苔白,脉浮数或弦数。

:此为湿温误治案。患者4月发病,前医据时令以为春温,而选用寒凉滋腻,湿邪得冷而凝,遂成冰伏之势。此时治法,非辛热不足以开闭结,故有草蔻(白蔻)、干姜之用}非芳香不足以畅其气机,醒其神明。药后遗体小汗,面转红润,是冰伏之势已解,而余邪未尽,故续用前法。终以调理脾胃而安。

分析:风热之邪郁于肌表,正邪相争则发热身痛;风邪上扰清空则头痛;风邪犯肺则咳嗽流涕;风热之邪扰于心包则烦躁不宁;热盛扰动肝风则四肢拘急,目睛上视,牙关紧闭。

风热在表则舌红苔白,脉浮数;犯于心肝则脉弦数。

治法:疏风清热,熄风止痉。

方药:银翘散加减。常用药:金银花、连翘、薄菏疏风清热,防风、蝉蜕、菊花祛风解痉,僵蚕、钩藤熄风定惊。另加服小儿回春丹以清热定惊。

喉间痰鸣者,加竹黄、瓜蒌皮清化痰热;高热,便秘、乳蛾红肿者,加大黄或凉膈散釜底抽薪。以往有高热惊厥史患儿,在感冒发热初起,宜加服紫雪散以防惊厥发作。

2、气营两燔

证候:起病急骤,高热烦躁,口渴欲饮,神昏惊厥,舌苔黄糙,舌质深红或绛,脉数有力。

分析:感受疫疠之邪,邪毒传变迅速,故起病急骤;邪在气分,则高热烦渴欲饮;热迫心营,则神昏惊厥。舌绛苔糙,脉数有力为气营两燔之象。

治法:清瘟败毒饮加减。常用药:连翘、石膏、黄连、黄芩、栀子、知母清气透热,生地、水牛角、赤芍、玄参、丹皮清营凉血,羚羊角、石决明、钩藤熄风平肝。

神志昏迷加石菖蒲、郁金,或用至宝丹、紫雪丹熄风开窍;大便秘结加生大黄、芒硝通腑泄热;呕吐加半夏、玉枢丹降逆止吐。

3、邪陷心肝

证候:高热烦躁,手足躁动,反复抽搐,项背强直,四肢拘急,口眼相引,神识昏迷,舌质红绛,脉弦滑。

分析:邪热炽盛,故高热不退;热扰心神,则烦躁不安;内陷心包则神识昏迷;邪陷肝经,肝风内动则项背强直,四肢拘急,口眼相引。舌质红绛,脉弦滑为邪热内陷心肝之象。

治法:清心开窍,平肝熄风。

方药:羚角钩藤汤加减。常用药:羚羊角、钩藤、僵蚕、菊花平肝熄风,石菖蒲、川贝母、广郁金、龙骨豁痰清心,竹茹、黄连清化痰热。同时,另服安宫牛黄丸清心开窍。

热盛加生石膏、知母清热泻火;便干加生大黄、玄明粉泻热通便;口干舌红加生地、玄参养阴生津。

4、湿热疫毒

证候;起病急骤,突然壮热,烦躁谵妄,神志昏迷,反复惊厥,呕吐腹痛,大便腥臭,或夹脓血,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

分析:饮食不洁,湿热疫毒蕴结肠腑,则见壮热烦躁,呕吐腹痛,大便脓血;邪毒迫人营血,直犯心肝,则神明无主,肝风内动,可见谵妄神昏,反复惊厥。舌红苔黄,脉滑数为湿热疫毒炽盛之象。

治法:清化湿热,解毒熄风。

方药:黄连解毒汤加味。常用药:黄芩泻上焦之火,黄连泻中焦之火,黄柏泻下焦之火,山栀通泻三焦之火,导火下行,四药合用,苦寒直折,泻火解毒。白头翁、秦皮清肠化湿,钩藤、石决明平肝熄风。

舌苔厚腻,大便不爽加生大黄、厚朴清肠导滞,泻热化湿;窍闭神昏加安宫牛黄丸清心开窍;频繁抽风加紫雪丹平肝熄风;呕吐加玉枢丹辟秽解毒止吐。

5、惊恐惊风

证候:暴受惊恐后突然抽搐,惊跳惊叫,神志不清,四肢欠温,舌苔薄白,脉乱不齐。

分析:小儿神怯胆虚,易受惊吓。惊则气乱,恐则气下,气机逆乱,引动肝风,则神昏抽搐,四肢欠温,脉乱不齐。

治法:镇惊安神,平肝熄风。

方药:琥珀抱龙丸加减。常用药:琥珀、朱砂、金箔镇惊安神;胆南星、天竺黄清化痰热;人参、茯苓、淮山药、甘草益气扶正;菖蒲、钩藤、石决明平肝熄风开窍。

抽搐频作加止痉散熄风止痉;气虚血少者加黄芪、当归,、白芍、酸枣仁益气养血安神。

其他疗法

一、中成药剂

1、小儿牛黄散1岁以下每服0.3-0.5g,2-3岁每服0.9g,1日2次。乳汁或糖水送服。用于风热惊风。

2、小儿回春丹1岁以内每服1-2粒,1-3岁每服3-5粒。2小时后可重复使用。用于风热惊风。

3、紫雪散(丹)每服1.5—3g,1日1、3次。用于急惊风抽搐较甚者。

4、安宫牛黄丸每服1/2-1丸,1日1—2次。用于急惊风高热抽搐者。

二、外治疗法

1、鲜地龙捣烂为泥,加适量蜂蜜摊于纱布上,盖贴囟门以解痉定惊。用于婴儿急惊风诸证。

2、牙关紧闭用生乌梅一个擦牙。

三、针灸疗法

1、体针惊厥取穴人中、合谷、内关、太冲、涌泉、百会、印堂。高热取穴曲池、大椎、十宣放血,痰鸣取穴丰隆,牙关紧闭取穴下关、颊车。均采用中强刺激手法。

2、耳针取穴神门、皮质下。强刺激。

四、推拿疗法

高热,推三关、透六腑、清天河水;昏迷,捻耳垂,掐委中;抽痉,掐天庭、掐人中、拿曲池、拿肩井。急惊风欲作时,拿大敦穴、拿鞋带穴;惊厥身向前曲,掐委中穴;身向后仰,掐膝眼穴;牙关不利,神昏窍闭,掐合谷穴。

五、西医处理

1、退热物理降温可用头枕冰袋,温湿毛巾擦身,40%-50%酒精擦浴。药物降温可用安乃近滴鼻或肌肉注射。

2、止惊首选安定0.3-0.5mg/LS,最大量不超过10mg,稀释后缓慢静脉注射。亦可用苯巴比妥8-10mg/kS肌肉注射或5%水合氯醛50rog/kS保留灌肠。

3、降低颅内压抽搐时间持续15分钟以上或反复惊厥患儿,可发生脑水肿。常用20%甘露醇1—26/ks,于20-30分钟内快速静脉滴注或静脉注射。6-8小时重复1次。

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