http://www.orangetekint.com

使用降糖药,降低糖尿病患者心血管风险

尽管HbA1c水平降低与CVD及死亡风险的降低相关,但HbA1c水平降低如何影响心血管疾病风险尚不清楚。最近了两项研究表明,降低CVD风险的关键环节是何时及如何降低HbA1c水平。

随着新型口服降糖药的上市应用,有关2型糖尿病口服药物治疗的指南近期纷纷进行了更新,本文综合了2016年中国糖尿病防治指南、2016年ADA糖尿病诊疗指南、2017年AACE/ACE糖尿病综合管理方案共识声明和2017年ACP口服药物治疗2型糖尿病临床实践指南的内容,从口服降糖药的选择和应用流程、二甲双胍一线用药的地位、其他二线口服药的用药选择三个方面进行解读。  以上指南均提出所有治疗策略的制定应以个体化治疗为原则,综合考虑患者血糖监测结果、HbA1c 水平、体重及其他并发症情况,同时还要考虑药物是否在市场上供应、药物价格、患者年龄、医院以及其他健康状况如肾病和肝病,把尽量减少低血糖和增重的风险放在首位。  在此原则上,2016年中国糖尿病防治指南和2016年ADA糖尿病诊疗均把体重作为了一个用药的重要考虑因素。  中国糖尿病防治指南[1]把患者的肥胖情况作为选择口服降糖药的一个重要原则,并在此基础上制定了降糖治疗流程(图1)。  1. 肥胖或超重的2 型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类,主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖苷酶剂)。两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。  2. 非肥胖或超重的2 型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病因素者优先选用双胍类药物或格列酮类,α-糖苷酶剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者)。  3. 鉴于二甲双胍对体重降低的显著作用,因此如果没有禁忌证且能够耐受,二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。  4. 对某些BMI≥27 kg/m2的2型糖尿病患者,减肥药物的应用、饮食、体力活动和行为的咨询是有效的,必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险,如果3个月后患者对减肥药物的应答5%,或者任何时间有安全性和耐受性的问题,应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。  在综合比较了各类药物在降糖疗效、远期心血管疾病、低血糖、体重、胃肠道不良反应等方面的差异性后,指南均提出了相应的用药流程,总体原则均是依据患者血糖水平进行阶梯式的递增联合用药,在联合用药血糖仍控制不佳的情况下启动胰岛素治疗。  2. 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持HbA1c目标,根据药物特性加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。  3. 新诊断的2型糖尿病患者,如有明显高血糖症状和/或血糖或HbA1c水平明显升高,考虑开始胰岛素治疗(单用或联合其他药物)。  2017AACE/ACE糖尿病综合管理方案共识声明[3]详细列出了各种降糖药物的特性(表1)。  1. 新发糖尿病或轻度高血糖(糖化血红蛋白<7.5%)患者,生活方式基础上加用降糖药(最好用二甲双胍),GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,DPP-4剂和噻唑烷二酮类药物亦可作为初始治疗药物代替二甲双胍,α-糖苷酶剂、磺脲类和格列奈类也可以作为患者单药治疗的选择。  2. 在单药治疗血糖尚未达标的患者,二甲双胍应继续作为背景治疗,并与其他药物联合使用(包括胰岛素)。  3. 糖化血红蛋白>7.5%的患者在生活方式基础上可以二甲双胍联合另一种降糖药治疗,在二甲双胍不耐受患者,可应用两种机制互补的药物。  4. 糖化血红蛋白>9%的患者如果没有明显症状出现,可联合应用第三种降糖药或使用两种药物的最大剂量进行治疗,但有症状的患者增加胰岛素可获得更大的益处,当患者血糖下降时,剂量应该降低以维持控制。在此用药过程需注意以下几点:  ① 虽然一些降糖类药物发生低血糖的风险低(如二甲双胍、GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,DPP-4剂和噻唑烷二酮类药物),但当联合胰岛素促分泌剂或外源性胰岛素治疗时仍然可以出现显著低血糖,当这样的组合使用,应考虑降低胰岛素分泌和胰岛素剂量以降低低血糖风险。  ② 许多降糖药(如二甲双胍、GLP-1受体激动剂,SGLT-2剂,一些DPP-4剂,α-糖苷酶剂,磺脲类)都在肾功能受损的患者中受限,可能需要调整剂量或特殊的预防措施。  ② 大部分药物降低HbA1c水平是相似的,DPP-4剂降低HbA1c水平低于二甲双胍或磺脲类药物,所有的二甲双胍联合治疗优于二甲双胍单药治疗。  ③ 在降低体重方面,二甲双胍优于磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物或DPP-4剂,二甲双胍联合SGLT-2剂降低体重优于二甲双胍单药治疗,噻唑烷二酮类药物和磺脲类药物,单独或联合治疗均会引起体重增加。  1. 二甲双胍为2型糖尿病一线治疗药物,并注意与生活方式改善相结合。因为其可有效降低血糖且与体重下降和低血糖事件风险降低相关,与其他糖尿病药物相比更便宜。  2. 当需要联合二线口服药物时,可考虑磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、SGLT2剂或DPP-4剂。  鉴于二甲双胍有效降糖性、增重副作用小以及价格优势,在患者耐受的情况下仍为2型糖尿病的首选药物,但非肥胖的患者或其他情况下,其他药物亦可以代替二甲双胍作为首选用药。  另外自2016年4月开始FDA放宽了二甲双胍的应用,中度慢性肾脏疾病患者(肾小球滤过率,30-60毫升/分钟/1.73m2)也可应用。研究数据显示,这类患者应用二甲双胍后乳酸性酸中毒风险并不会显著增加,但对于肾小球滤过率低于45毫升/分钟/1.73m2的患者不应启用二甲双胍,30-45毫升/分钟/1.73m2患者每日总剂量应减少,重度慢性肾脏病患者(30 ml/分钟/1.73m2)仍禁用。  2000-2500毫克/天的二甲双胍具有良好的降糖效果,发生低血糖的风险低,还可以促进减肥,与磺脲类药物相比具有较大的心血管安全性。高达16%的服用二甲双胍的患者存在维生素B12吸收不良和/或缺乏,进而导致贫血和外周神经病变发展,因此在服用二甲双胍并具有神经病变的患者中,应监测B12并给予补充。  指南还对其他的口服降糖药的应用进行了详细说明,新型口服降糖药SGLT2剂和DPP-4剂在二线用药中的地位有所提升,2017 ACP指南明确指出:  1. 磺脲类和噻唑烷二酮类药物二线治疗药物首选,可以同时作为二线药物平行选择。磺脲类药物价格便宜且应用多年,但与体重增加和低血糖风险增加相关,但是对于正接受磺脲类药物、并无不良影响出现且血糖控制良好的患者治疗方案保持不变可能更合理。  2. 作为二甲双胍的联合药物,考虑到心血管死亡率、HbA1c水平、体重、收缩压和心率控制,SGLT2剂优于磺脲类药物;考虑到体重和收缩压控制,SGLT2剂优于DPP-4剂,不过SGLT2剂与生殖器霉菌感染风险增加相关;在长期全因死亡率、长期CVD死亡率和CVD发病率上,DPP-4剂优于磺脲类药物;在短期CVD发病率上,DPP-4剂优于噻唑烷二酮类药物吡格列酮,因为其可以降低患者体重。但是FDA亦发出,DPP-4剂阿格列汀和沙格列汀可能增加心力衰竭风险,尤其是已经存在心脏或肾脏疾病的患者。  2017AACE共识还提及:α-葡萄糖苷酶剂(AGIS)有适度地降低A1C和低血糖风险的影响。临床试验显示糖耐量受损和糖尿病患者心血管疾病的获益。副作用(如腹胀、胀气、腹泻)了它们在美国的使用。这些药物在CKD患者中应谨慎使用。格列奈类有所降低A1C作用,半衰期短,而且比磺脲类低血糖风险更低。  推荐:

在临床实践中,我们不仅要选择有效降糖的药物,还要兼顾其对心血管系统的获益。

2015年度欧洲糖尿病研究学会年会已落下帷幕,但在期间公布的EMPA-REG OUTCOME研究却引发了热烈的学界讨论,本期我们邀请第二军医大学附属长海医院邹大进教授就此话题展开论述,聚焦钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂对心血管终点的影响。

早期积极治疗能降低CVD风险吗?

糖尿病心血管并发症发病率高,危害大,所以降糖药物对心血管系统的影响,一直是研究热点之一。在临床实践中,我们不仅要选择有效降糖的药物,还要兼顾其对心血管系统的获益。

降低糖尿病患者死亡风险,二甲双胍已不再是唯一的降糖药

一项来自丹麦的观察性队列研究为探究2型糖尿病患者早期二甲双胍治疗中HbA1c水平下降程度与CVD事件或死亡的相关性,研究人员对2000-2012年间二甲双胍作为首次降糖治疗的参与者数据进行了评估。参与者在开始治疗前12个月至少测定一次HbA1c水平并且在开始治疗后2-6个月内再次测定血糖。

典型病例

多部2型糖尿病管理国际指南均强调预防和减少心血管并发症、最终改善患者全因死亡风险的重要性。自里程碑式研究UKPDS后,多年来并未有研究提示除二甲双胍外的其他类型降糖药物可改善糖尿病患者心血管事件及死亡等硬终点,胰岛素增敏剂罗格列酮甚至因心血管风险而遭遇退市危机,因此事件美国食品与药物管理局发布《2型糖尿病新降糖药物心血管安全性评价行业指导》以期评估降糖药物对心血管事件的影响。

关键分析变量为二甲双胍开始治疗后HbA1c水平及开始治疗后HbA1c水平的差异。研究人员利用Cox回归分析对心肌梗死、卒中或全因死亡率的风险进行了评估。

患者女,60岁,冠心病史5年,因间断气短、胸闷1周入院心血管内科,诊断考虑合并全心衰竭、心功能Ⅲ级,给予利尿、抗血小板等治疗。

近年来,随着DPP-4抑制剂和胰高糖素样肽-1受体激动剂的上市,众多新型口服降糖药物都开展临床研究以评估其对心血管终点的影响,但结果却显示其未改善心血管结局。SAVOR、EXZAMINE、TECOS等众多近期公布的在2型糖尿病合并心血管疾病患者中进行的研究均未显示以上类型口服降糖药物可降低患者死亡风险或改善心血管事件结局,对心血管事件的影响为中性。

应该尽量降低血糖水平

入院后发现血糖升高,空腹血糖11.2mmol/L,无明显糖尿病症状,经OGTT和胰岛素释放试验,诊断为2型糖尿病,给予口服格列美脲和盐酸吡格列酮。

就在人们对除二甲双胍外的降糖药是否能降低心血管事件产生疑问和失望时,今年9月份召开的EASD 年会上公布的EMPA-REGOUTCOME研究结果却打破了数十年的沉寂:对于心血管风险较高的2型糖尿病患者,在标准治疗方案基础上加用新型降糖药物SGLT2抑制剂恩格列净可显著降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中复合终点发生率达14%,其中心血管死亡降低38%,因心力衰竭住院率降低35%。相较于DPP-4抑制剂等药物在心血管终点方面的非劣效性结果,SGLT2抑制剂此次在EMPA-REGOUTCOME 研究中的表现无疑是值得学界欣喜的,该研究被众多学界人士称为继UKPDS后的又一里程碑研究。

约75%的患者达到HbA1c水平<7%且约一半的患者HbA1c改变至少为1%。将混杂因素校正后,复合结局风险随HbA1c水平升高而增加。

监测空腹血糖8.6~9.0mmol/L,餐后2小时血糖11.6~12.3mmol/L,糖化血红蛋白8.0%。

追根溯源,SGLT2抑制剂减少心血管事件及死亡风险的机制分析

HbA1c与复合结局风险

提问:降糖方案是否需要调整?

50%以上的2型糖尿病患者的死亡是由心血管疾病导致。深入探究SGLT2抑制剂的作用机制可发现,其降糖作用不依赖于胰岛素分泌,因此应用时的低血糖风险极低,而低血糖的发生与心血管事件增加密切相关。更为重要的是,除持久控制血糖外,SGLT2抑制剂还被证实可改善多种心血管危险因素,这可能是其降低心血管死亡风险的重要原因。如肾脏对葡萄糖重吸收减少、尿糖排泄增加,可导致能量负平衡、体重减轻;药物可降低血压,原因尚不完全明确,可能与适度利尿、减轻体重和潜在排钠作用有关;此外,此类药物还可改善血脂等。

a.参考值:<6.5%;b.所有风险比统计学意义显著

解析

由上述机制可见,降低心血管死亡风险可能是SGLT2抑制剂的基本效应,期待其他SGLT2抑制剂的研究有与恩格列净的类似效应。许多2型糖尿病患者存在多重心血管危险因素,能在降糖治疗的同时降低心血管风险因素并改善心血管终点事件,这无疑成为SGLT2抑制剂的一大优势。

HbA1c水平变化分析显示,下降程度越大复合结局风险越低,但统计学意义不显著。

临床应用的口服降糖药包括双胍类、胰岛素促泌剂、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂和噻唑烷二酮类,它们对心血管系统的影响,有些已经循证医学证实,有的还有待商榷。

SGLT2抑制剂循证证据掠影

二甲双胍之后如何选择?

二甲双胍使糖化血红蛋白降低1%~2%,不增加低血糖的发生。研究证实,二甲双胍不仅可以降低体重,改善胰岛素抵抗,还兼具降低血压、调节血脂、改善血管内皮功能及抗炎作用,从而阻止动脉粥样硬化的发生和发展、降低心血管事件风险。

综上所述,SGLT2抑制剂对心血管终点具有一定改善作用的特点与药物可改善心血管众多危险因素相关,其获益已被众多循证研究所证实。

在另一项研究中,研究人员对英国临床实践研究数据库中10484例65岁及以上的2型糖尿病患者数据进行了分析。参与者一直接受二甲双胍单药治疗并且在2008-2014年间需要加用二线口服降糖药。

除此之外,二甲双胍对减轻心肌缺血、再灌注损伤、抑制心肌重构、延缓心力衰竭进展也也不可低估的作用。这些对于心血管的作用是独立于降糖作用之外的,所以它是目前唯一被2013AACE指南推荐有心血管获益证据的降糖药物,也是治疗2型糖尿病的一线用药。

降低血糖

以下三类药物被认为是二线治疗:磺脲类药物、二肽基肽酶-4抑制剂和噻唑烷二酮类药物。研究主要结局为首次发生糖尿病相关并发症、MI、卒中或MI/卒中复合结局时间及总的事件发生率。

胰岛素促泌剂中的磺脲类药物也能降低HbA1c1%~2%,但它可能影响心血管系统的功能,尤其在缺血或缺氧等状态下,虽然还不能明确磺脲类治疗是否最终增加2型糖尿病患者,尤其是合并心血管疾病患者的死亡率。

SGLT2抑制剂主要通过减少肾脏原尿中的葡萄糖重吸收来降低血糖。如SGLT2抑制剂达格列净相关研究,其降低糖化血红蛋白的幅度约为0.4%~1.4%。在已有心血管疾病、高血压病史的2型糖尿病患者中,在接受胰岛素治疗的基础上,与安慰剂相比,加用达格列净治疗24 周可显著降低HbA1c,且HbA1c 的改善可持续至52周[Diabetes Care 2015,38(7):1218]。另有研究证实,在二甲双胍+沙格列汀治疗基础上加用达格列净降低HbA1c 更显著,空腹血糖和餐后2小时血糖亦显著降低。正如一项荟萃分析所示,达格列净与传统降糖药物合用可显著改善血糖控制[BMJ Open 2014,4(4):e004619]。

并非所有治疗方案等效

目前国内外大多数学者认为对没有明显缺血性心脏病的2型糖尿病患者,磺脲类降糖药仍然是重要的治疗方法。另一种胰岛素促泌剂格列奈类吸收快,起效迅速和作用时效较短,降低HbA1c0.5%~2%,尚无大型前瞻性多中心试验研究其对心血管的作用。小样本的实验和临床研究结果显示列奈类药物可能有利于改善心血管的危险因素。

降低血压

参与者的平均年龄为73岁,56%为男性。二甲双胍单药治疗失败后,大多数患者加用SU或转变为SU单药治疗。加用或转变为DPP-4抑制剂或TZD治疗的患者比例分别为20%和9%。

流行病学资料显示餐后血糖与发生心血管病的风险呈正相关,降低餐后血糖可能会降低心血管疾病的发生。目前只发现-糖苷酶抑制剂中的阿卡波糖可降低糖耐量低减患者的心血管事件,但对2型糖尿病心血管并发症的作用也需进一步证实。以餐后血糖升高为主者,可优先选用二甲双胍、-糖苷酶抑制剂;-糖苷酶抑制剂对HbA1c的降低幅度偏小,为0.5%~0.8%。

多数SGLT2抑制剂3期临床研究提示,患者收缩压降幅可达3~5 mmHg,舒张压降低达2mmHg,且血压降低不伴随心率增快,其机制是减少水钠潴留。在一项纳入75例2型糖尿病患者的研究中,接受达格列净、氢氯噻嗪和安慰剂治疗12周者的24小时平均收缩压分别降低3.3mmHg、6.6 mmHg 和0.9 mmHg,中位血浆容量分别降低7.3%、升高2.8%和升高5.2%,降低血浆容量是其关键效应。

多变量校正分析显示,与二甲双胍联合SU治疗相比,二甲双胍联合DPP-4抑制剂每1000人-年总MACE事件发生率低39%。

噻唑烷二酮类药物使HbA1c降低1%~1.5%,增加心力衰竭风险。有心力衰竭的患者,应禁用噻唑烷二酮类药物。

减轻体重

结果分析

再看DPP-4抑制剂,其通过提高内源性GLP-1浓度降糖,力度弱于胰岛素促泌剂。一方面,DPP-4抑制剂能降糖、极少引起低血糖,也能升高内源性GLP-1,而GLP-1可以提高2型糖尿病患者血管内皮功能,改善心衰糖尿病患者的心脏功使,这些间接让心血管获益;另一方面有研究显示,DPP-4抑制剂能调节循环中的内皮祖细胞,修复血管内皮细胞,进直接让心血管获益。

SGLT2抑制剂降低体重约2~3 kg。一项研究纳入应用二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者,随机加用达格列净10 mg/d 或安慰剂。结果显示,102 周后,应用达格列净者体重减轻4.54 kg,腰围减少5 cm,降幅大于安慰剂组的2.1 kg和2.9 cm。人们更关注对体脂分布和内脏脂肪量的影响,内脏脂肪过多与2 型糖尿病风险升高、心血管并发症增加和总死亡率升高相关。在该研究中,应用达格列净者体脂分布亦显著改善,全身脂肪量减少2.80 kg,内脏脂肪组织和皮下脂肪组织分别减少214.9 cm3和498.0 cm3。

先前的研究表明,糖尿病诊断后及HbA1c水平相对较低时尽早开始二甲双胍单药治疗可更有控制血糖并表现良好耐受性。这在SU、二甲双胍联合SU及胰岛素治疗中同样有报道。丹麦的研究显示,尽早达到HbA1c低水平可带来长期获益。

沙格列汀心血管结局评估-心肌梗死溶栓研究结果显示,沙格列汀不增加心血管事件整体风险,但使首次因心力衰竭住院率增加27%,并且全因死亡率也潜在增加。在阿格列汀与标准治疗心血管结局对比评估中,接受阿格列汀治疗组患者因心力衰竭住院的比例为3.9%,而安慰剂组这一比例为3.3%,两组统计学差异不显著。

调脂作用

SU类药物由于价格低廉目前仍是降糖治疗的常用选择,但是这类药物的CVD安全性一直备受关注。另外,上述研究并未纳入GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂两类药物的评估。这些药物很有可能优于SU类药物。

同时,2015年4月FDA内分泌和代谢药物咨询委员会选择对两种药物进行警告:对于心衰患者,医生应考虑停用包含沙格列汀和阿格列汀的药物并加强患者血糖监测。

SGLT2抑制剂还可纠正血脂异常。对12项关于达格列净的2b/3期双盲对照试验进行分析,共纳入3731例患者。结果显示,应用达格列净可带来血脂指标的改善,与基线相比,应用达格列净5mg/d和10 mg/d者的高密度脂蛋白胆固醇分别升高6.5%和5.5%,而安慰剂组仅升高3.8%;达格列净5 mg/d和10 mg/d组低密度脂蛋白胆固醇分别升高0.6% 和2.7%,而LDL-C/HDL-C 比值较基线并未升高;达格列净5mg/d和10 mg/d组甘油三酯分别降低3.2%和5.4%,安慰剂组仅略有降低。

总之,改善血糖控制并获得心血管获益的糖尿病治疗时代已经到来,最大限度地利用二甲双胍及新型降糖药物的应用可改善糖尿病的护理。

然而,在SAVOR-TIMI和EXAMINE的研究中,治疗组和安慰剂组都没有限制降糖药物和降压、降脂药物的使用,在已有的糖尿病和心血管疾病标准治疗基础上随机接受沙格列汀/阿格列汀或安慰剂治疗,这客观的反映了真实处方的情况,但这些患者的绝大多数接受了他汀、降压和阿司匹林治疗;强化的保护心血管合并用药情况下,欲体现DPP-4抑制剂减少心血管事件的优势也是不可能的。所以,可能还需要更多的大型研究来明确DPP-4抑制剂对心血管系统的作用。

其他作用

胰岛素,遭遇抵抗是心麻烦

SGLT2抑制剂对其他心血管危险因素亦有影响,包括改善内皮功能、降低动脉僵硬度、减少尿白蛋白排泄、降低尿酸水平等。例如,在一项为期104周的研究中,应用达格列净10 mg/d 者的尿白蛋白/肌酐比值较基线显著降低。

生理情况下,胰岛素具有抗炎、舒张血管等重要的心血管作用,阻止血管动脉粥样硬化进一步发展。当胰岛素遭遇抵抗,调节血管收缩舒张的功能即受损,血小板聚集活性增强,引起内皮功能损害,导致动脉粥样硬化的发生,这心麻烦就来了。

更多证据,或将推动糖尿病治疗策略更新

对于2型糖尿病患者,在胰岛素抵抗基础上外源性的胰岛素治疗并不能完全发挥其在生理条件下的功能,为达到控制血糖,血浆中的胰岛素可能高于生理浓度,由此造成高胰岛素血症、体重增加和低血糖风险,而高胰岛素血症也是糖尿病患者动脉粥样硬化致心血管并发症的原因。

除近期已公布结果的EMPA-REG OUTCOME研究外,正在进行的SGLT2抑制剂心血管预后研究还包括CANVAS、CANVAS-R、CREDENCE、DECLARE、Ertugliflozin CVOT 等。这些研究均为双盲安慰剂对照试验,纳入患者为心血管风险升高的2型糖尿病患者,根据指南推荐接受标准治疗。不同的是,研究的样本量、目标人群心血管风险的程度以及主要终点均存在差异。

体重增加和低血糖也带来心血管疾病患病风险。此时可考虑联用二甲双胍。可惜的是,目前尚无大规模临床调查实验明确胰岛素治疗是否能减少2型糖尿病患者心血管事件。

值得期待的是,针对达格列净的DECLARE 研究是目前规模最大的糖尿病患者心血管一级和二级预防研究,除DECLARE研究外,目前正在进行的其他研究尚未纳入中国大陆人群,因此,DECLARE研究也就尤其值得我们关注。

谨防低血糖伤了心

DECLARE研究计划纳入17150 例心血管高危患者,随机予以达格列净或安慰剂,主要终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中,预计中位随访4~5年。值得一提的是,该研究计划在中国大陆纳入患者200例。该研究将为达格列净对中国人群心血管终点的影响提供证据。2013年于FDA内分泌与代谢药物咨询委员会上提交的荟萃分析已提示,与对照剂相比,达格列净不增加心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛这一主要终点的发生率[风险比=0.79,95% 可信区间0.58~1.07],并降低次要终点发生率。其上市将会改变中国指南推荐和糖尿病临床实践。具有多个心血管危险因素的2型糖尿病患者,将会多了一个有效的治疗方法,生命将多了一道防线。

糖尿病患者血液呈高黏滞状态,血流速度缓慢,极易形成血栓,而在低血糖应激状态下,肾上腺素能神经系统和交感神经活性增强,诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放而促发心血管事件。

应将血糖控制目标个体化,无并发症的患者,强化血糖控制可带来更多的血管并发症获益;病史较长,合并症较多的患者,强化血糖控制并不能带来更多的心血管获益。

糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有并发症的患者,在无低血糖的情况下将糖化血红蛋白控制在6.5%以下;有严重低血糖病史,或预期寿命较短,或有显著微血管或大血管并发症的患者,可放宽糖化血红蛋白至7.5%-8.0%;慢性疾病终末期患者的糖化血红蛋白可放宽至<8.5%。

综上,病例中患者不宜使用格列美脲和吡格列酮,可该改用瑞格列奈、阿卡波糖治疗。

郑重声明:本文版权归大赢家比分所有,转载文章仅为传播更多信息之目的,如作者信息标记有误,请第一时间联系我们修改或删除,多谢。