http://www.orangetekint.com

从黄连降糖谈中医药,黄连苦口利于病

摘要:本品性味辛苦而寒,善清肝火、散郁结。临床配合养阴柔肝药,治阴虚肝旺之高血压,配软坚消瘿之品治瘰疬,效果令人满意。但以大剂量治疗肝炎,则是在前人实践基础上有所发展了。

良药苦口数黄连,绿花淡放正月间。

摘要:为临床常用药,常规应用剂量差别较大。中国中医科学院广安门医院仝小林教授带领的医疗与研究团队对黄连在糖尿病治疗中的应用剂量进行了长期地探索与实践。

中药的用量,主要根据患者的体质、症状、居住地域、气候和选用的方剂、药物等进行考虑。由于使用目的不同,用量也就有所不同。同一药物,因用量不同,就会出现不同的效果或产生新的功能,从而发挥更大的作用。特别是超大剂量,用之得当,往往出现意想不到之奇效。

糖尿九克刚起步,短期大量速降糖。

一起来看看他们的用药经验吧!一根据糖尿病的不同阶段

所以中药用量与作用的关系值得我们注意,正如日本人渡边熙氏所说:汉药之秘不告人者,即在药量。这是很有见地的话。兹就近人及个人实践所及举例说明。

调理脾胃施小量,辛开苦降厚胃肠。

糖尿病的发展过程大致可分为郁、热、虚、损阶段:

一、益母草90g利水消肿

——仝小林

1)糖尿病早中期多处于郁热阶段,以实证为主,虚证不甚,火热偏盛,表现为火热内盛之象,故治疗应以清泄火热为主,黄连用量宜大,一般30~45克。对于血糖极高甚至出现糖尿病酮症的情况,黄连用量可达60或90克,甚者120克,方能迅速消解火势,缓解危急。

本品性味辛苦微寒,主要作用是活血调经,因此一般多用于月经不调、产后血胀及打扑内损瘀血等症。虽然《神农本草经》曾提及『除水气』的效用,但后世应用者甚少,或认为『消水之功,并不显著』,这是没有掌握其用量的缘故。

因病制宜用黄连

2)糖尿病中晚期多处于虚、损阶段,以虚证或虚实夹杂为主,火热不甚,黄连用量不宜大,一般15克左右即可。而阳虚征象明显者,黄连可不用,或配伍辛热之品,如干姜、吴茱萸、肉桂等,去其苦寒之性而取其降糖之用。

本品用作『调经活血』时,其用量一般为9~15g。倘作『利水消肿』之用,则需量大,始能奏效。益母草之利尿作用,我在临床观察,每日用30~45g尚不见效,嗣加至60~90g,始奏明显之效。尝用治急性肾炎之尿少、浮肿之候,恒一剂知,二剂已。

提及黄连,“苦”字便如影随形。俗语有云:“哑巴吃黄连,有苦说不出”,其“苦”由此可见一斑。众所周知,黄连苦寒,可清热燥湿,泻火解毒,因其主要成分小檗碱降糖功效显著,故在临床上多用于治疗糖尿病及其并发症。国家973重大基础研究项目首席科学家仝小林教授发现,临证中黄连的用量相当考究,并非用量越大,降糖疗效越显著——其用量多少,当因病制宜。

3)无论早中期或晚期,血糖控制达标后,痰热、火毒等病理基础基本已清除,故以小剂量长期缓慢调理足矣,此时一般改汤剂为丸、散剂,黄连平均每日用量3~6克,意在长期维持治疗。

处方:益母草60g,泽兰叶20g,木槿花12g,甘草3g。

仝小林教授经验,糖尿病发展过程一般可分为郁、热、虚、损4个阶段,宜根据各阶段主要症状决定黄连之用量。

二糖尿病杂病黄连用量不同

风水型者加麻黄3~5g;实热型者加大黄5~8g,生槐角15g;气血虚弱者加当归10g,黄芪皮20g。此外,对于单腹胀或其他水肿,均可用本品90g加入辨证论治方中,以增强利水消肿之作用。

糖尿病早、中期多处于郁热阶段,以肝胃郁热、胃肠实热、痰热互结、三焦火毒等火热炽盛为主要表现,黄连既可以清火泄热,又能降糖,此时剂量宜大,一般用9~30克;对于血糖极高,甚至出现糖尿病酮症者,急需清泄火毒,用量可达60~120克,1~2剂即可迅速降糖。

黄连用途颇广,除用于降血糖外,亦常用治胃肠功能紊乱、失眠等糖尿病并发症:

二、荠菜250g治尿潴留

随着病情进展,火热之势渐消,虚象渐显,表现以气虚、津亏、阴虚等虚证为主,病至晚期,甚至可见一派阳虚内寒之象。因此,糖尿病后期,黄连剂量不宜过大,一般用9~15克左右。

调理胃肠一般用3~6克;

这是一味药食两用的野菜,茎叶多作蔬食,子、花入药,其实全草都有医疗作用。甘温无毒,诸家本草均谓其能利肝明目,益胃和中,调补五脏。其主要作用有二:一为止血,用于咯血、崩漏;二为止痢。

血糖控制达标后,痰热、火毒等病理基础基本已清除,可以小剂量黄连长期缓慢调理。此时,一般改汤剂为丸剂、散剂、膏剂或丹剂等,黄连平均每日用量约1~3克即可,意在长期维持治疗,非取其迅速降糖之功。

若治疗糖尿病汗证,一般用9~12克;

江西医学院药理教研组曾对其药理作用作了实验研究,认为荠菜煎剂与流浸膏均有直接兴奋子宫等平滑肌及缩短动物凝血时间,降低血压等作用。子、花入药,其用量一般均在10~15g。但民间单方用大剂量治尿潴留有著效,也是加大剂量而发挥更大作用的结果。

证量相应取效良

治疗糖尿病合并失眠,一般用3~9克。

尿潴留是热性病,特别是肠炎、灰髓炎初步好转后常常出现的一种后遗症,导尿仅能一时缓和症情,不一定解决问题。但本品服后却能于6~24小时内恢复自动排尿,迅速痊愈。

案例

因此,黄连治疗糖尿病的临床剂量主要取决于黄连所主治病证,用于降血糖,剂量须大,治疗杂病,小剂量足矣。

其治疗根据,在文献中也可找到一些线索,如唐《药性本草》:『补五脏不足治腹胀』,《大明诸家本草》:『利五脏』,因此对病后排尿障碍有调整恢复的作用。

患者,男,57岁,发现血糖升高4年余,糖化血红蛋白7.2%,空腹血糖9.07mmol/L,每天服用格列吡嗪3片至今。既往史:高血压发现2月余,服厄贝沙坦和倍他乐克。刻诊:口干渴,多饮,时有胸闷不适,略有畏寒,眠差,早醒,多梦,饮纳可,大便黏,日3~4行,小便可。

三脏腑热经络寒仍可重用黄连

现代药理研究证明它有直接兴奋子宫等平滑肌的作用,当然属于平滑肌组织的膀胱,必然也同时会得到兴奋、收缩而排尿的效果。每日约取新鲜荠菜250g,轻者减半,煎汤,每3~4小时服1次,连续服之,直至奏效为度,孕妇忌服。

处方:葛根24克,黄芩9克,黄连9克,炙甘草6克,干姜1.5克,炒枣仁30克,生薏仁米30克。

临床中,不少糖尿病周围神经病变患者表现为口干、口苦而肢体发凉、怕冷、麻木疼痛等寒热并存之证,属于脏腑热经络寒。对于此种情况,黄连等苦寒清热药与制川草乌等温经通络药同用并不相悖。实际应用中,两类药物各司其职,清热与温通互不干扰。因此,如寒凝经络,甚则寒入骨髓,若存在脏腑内热,仍可用黄连。

三、半夏9~18g治妊娠恶阻

患者拿此方甚是不解,特返回询问仝小林教授:“您素有‘仝黄连’之称,强调重剂起沉疴,为何方子里黄连只有9克,能治好我的病么?”仝小林教授微笑回答:“证量相应。”

黄连性味苦寒,大剂量或长期应用有苦寒败胃之虞,且其口感甚苦,不少患者难以坚持服用。这些也是影响黄连在糖尿病临床治疗中广泛应用的主要原因。通过配伍、服法、煎煮等技术可以解决上述黄连的临床应用问题。

因生半夏性味辛温而燥,有毒,所以一般多以姜制,并减小其用量。在临床上用于和胃降逆、燥湿化痰,虽有一定效果,但对半夏的全面医疗作用来说,则是大大受到削弱的。

服药28付后,患者纳眠可,心慌消失,口干较前缓解,视物模糊,大便日3次,空腹血糖6.2mmol/L,糖化血红蛋白6.1%,血压控制稳定,停用倍他乐克。

四应用黄连的技术问题

关于生半夏的有毒、无毒问题,我同意姜春华学兄的意见,生者固然有毒,但一经煎煮,则生者已熟,毒性大减,何害之有?余迭用生半夏9~18g治疗妊娠恶阻,恒一剂即平,历试不爽,从未见中毒及堕胎之事例。如片面畏其辛燥而不用,不克尽,是令人惋惜其全功,是令人惋惜的。

按:门诊像这样的患者很多,经常有人强调自己的血糖一直降不下来,是不是降糖药物的剂量得加大一些?患者降糖心切,但可凡事不能操之过急,用之有道,证量相应,方能取得良效。

1)巧妙配伍,去性取用。

妊娠恶阻在治疗上是比较顽固的一种现象,半夏对此却有殊功。汉代张仲景《金匮要略》里就用干姜人参半夏丸治疗妊娠恶阻,并不碍胎。但后人因《名医别录》载有『堕胎』之说,遂畏而不用,致使良药之功,湮没不彰。余用半夏为主药治疗恶阻,无一例失败。从前均径用生半夏,嗣以部分患者有所疑惧,乃改用制半夏,效亦差强人意,但顽固者则非生者不愈。

药量并非恒定值

为避免黄连苦寒伤胃之虞,可配伍一些辛温的药物,如干姜、生姜、吴茱萸、肉桂等。一方面,以辛温佐制苦寒,是谓去其性而取其用;另一方面,辛温与苦寒并用,是辛开苦降之意,对于开畅气机,燮理中焦尤为合宜。因姜擅走胃经,故临床尤其常用干姜或生姜与黄连配伍。经过长期实践,摸索出黄连与干姜的常用比例为6:1,黄连与生姜的常用比例为4:1,脾胃虚弱的患者可增加生姜或干姜的用量,使黄连与姜比例达到2:1甚则1:1。

处方:半夏9~18g,决明子12g,生赭石15g,旋覆花9g,陈皮3g。

事实上,黄连的功效不仅仅局限于此,除用于降糖外,亦可用于治疗胃肠功能紊乱、失眠等糖尿病并发症。

2)服法讲究,少量多次。

水煎取1碗,缓缓服下;如系生半夏,则每次仅饮一口,缓缓咽下,每隔15分钟,再服一口,约半日服完,不宜一饮而尽。恒一剂即平,剧者续服之,无有不瘥。

黄连虽苦,但小量使用,却有兴奋味觉感受器,增加胃液分泌,从而达到消食健胃的作用。吴茱萸配伍黄连,可和胃制酸,调理胃肠,黄连用量一般为3~6克。若取其微除热气,治疗糖尿病汗证,则多用9~12克。此外,若交通心肾,治疗糖尿病合并失眠者,黄连则多用3~9克。

服药方法也是保证大剂量黄连用药安全的重要技术。一次服用大剂量黄连,尤其是黄连用量超过60克,一般采取一剂药分4~6次饭后少量频服的方法服药,这样平均单次服用黄连的剂量相对较小,从而避免了因一次性服用大剂量黄连可能造成的急性毒性反应。同时,少量频服,也保证了一定的血药浓度,对于维持药效也有重要作用。对于部分脾胃相对虚弱的患者,少量频服法还可减轻药物对脾胃的刺激。

四、槟榔75g破滞杀虫

中医治病,抓主症是主流。因此,黄连治疗糖尿病的临床剂量主要取决于其所主治之病症——用于降糖,剂量需大;治疗杂病,小剂量足矣。

3)浓缩煎煮,饭后服用。

本品是破滞杀虫的名药,一般多配合其他杀虫或消积之品同用,如单味作为驱除钩虫或绦虫用者,必须用生者大量始效。曾观察其治钩虫病之剂量,每次30g,固属无效,45g也是无效,直增至75~90g,大便中虫卵始阴转。嗣径用大量,一次即瘥。

仝小林教授于临床实践中一直在寻找一些针对疾病或症状的靶方靶药(即对某一疾病或某一症状有针对性治疗效果的药物),一直试图在“中药剂量之谜”中寻得蛛丝马迹,拨开剂量疑云,定靶之后,一“箭”穿“心”,直中疾病要害。

黄连口感甚苦,为了减低服药难度,一般建议患者将黄连汤药浓缩煎煮至60~100ml,每次服用30~50ml,并尽量保证饭后服用。浓缩药液后,患者每次服药的液体入量大大减少,在一定程度上减轻了其服药负担,易于被接受。并且饭后服药,有助于缓解汤液口味的苦感,同时对胃粘膜也有一定保护作用。

这反映了用量与效用的关系是非常密切的。但一次服用75g以上时,在半至1小时左右时,有头眩怔忡、中气下陷、面色?白、脉细弱等心力衰竭的反应,约经2小时许始解,也证明了『药不瞑眩,厥疾不瘳』的道理。

当然,药物剂量并非恒定值,这就要求我们在临床上面对患者复杂多变的病情时,依然要随机应变,灵活应对,方能达到“神而会之”的境界。

处方及其制作:槟榔75~90g,水浸一宿,翌晨煎汤,空腹温服。如贫血严重,体质虚弱者,需先服培补气血之品调理,然后再服此方,不可孟浪。

五、夏枯草30g治肝炎

本品性味辛苦而寒,善清肝火、散郁结。临床配合养阴柔肝药,治阴虚肝旺之高血压,配软坚消瘿之品治瘰疬,效果令人满意。但以大剂量治疗肝炎,则是在前人实践基础上有所发展了。

以夏枯草煎或流浸膏,每次服约含生药30g,每日3次,开水冲服。对于肝炎而转氨酶升高者,有顿挫调整之效;一般服5~7日,即能见效。因为转氨酶升高时,象征肝炎病有所活动,而在中医辨证上,则多属肝热郁结、湿热壅滞之咎。夏枯草苦辛而性寒无毒,专入肝胆二经,能补厥阴肝家之血,又辛能散结,苦寒则能下泄以除湿热,所以能收到满意之效果。

六、枸杞子60g可止血

本品性味甘平,功专润肺养肝,滋肾益气,对于肝肾阴亏、虚劳不足最为适合,一般用量为9~15g,但用量增至每日60g,则有止血之作用,凡齿宣、鼻衄及皮下出血之久治不愈,症情顽缠者,服之均验;每日用本品60g,水煎分服,连服3~5日可以获效。如用量小于45g,效即不显,这也反映了用量与作用的关系。

七、苍耳草120g治麻风

本品性味苦辛而温,能祛风化湿,一般多用于头风鼻渊、风湿痹痛及疮肿癣疥。常用量为9~15g,但增大其剂量,则能治疗麻风及结核性脓胸,其治麻风的剂量,曾有分为每日120g一次煎服、每日360g二次分服、每日960g三次分服等三种,而其疗效亦随剂量之加大而提高。

至于治疗结核性脓胸,亦需每日用210g左右,奏效始著,服后能使脓液减少、变稀,血沉率降低,连服3个月,疮口即逐步愈合。如果只用常用量,是不会收效的。

八、黄连120g治糖尿病

本品性寒,味大苦,善于泻火解毒,清热燥湿,一般常用量为3~5g左右,由于其性寒味苦,大量或久服,易于损胃,故常与温药并用,如配木香之香连丸,配干姜之姜连散,配吴茱萸、白芍之戊己丸,配肉桂之交泰丸等。

正如李时珍所言:『一冷一热,阴阳相济,最得制方之妙,而无偏胜之害』。所以其用量一般均在常用量上下。

近年来忘年交仝小林教授,常用黄连治疗糖尿病,取得突破性进展,值得参用。他说:『黄连最苦,然治疗糖尿病这一甜病特效。我用黄连,通常剂量为每日30g,而治疗糖尿病酮症,一日最多达120g,降糖迅速。』

通过回顾性分析显示,有35%患者减少降糖西药的用量,30%仅用中药来维持稳定而理想的血糖水平,许多曾经胰岛素用量很大的患者,甚至完全停用胰岛素,这就为糖尿病患者带来了福音,兹附仝教授医案供参考:

陈某,男,36岁。2010年7月9日入诊。因血糖升高1个月就诊。患者1个月前因口渴明显而查FBG20mmol/L,诊断为糖尿病,注射几日胰岛素后,因工作较忙未再继续治疗。刻下症见:口干口苦甚,饮水多,乏力明显,汗出多,小溲频数,舌红、苔黄,脉滑数。查:FBG22.1mmol/L,2hPG34.99mmol/L。

西医诊断:糖尿病。中医诊断:消渴。中医辨证:火毒炽盛,耗伤气阴。

治法:清火益气滋阴。

处方:干姜黄连黄芩人参汤加减:黄连90g,干姜20g,黄芩30g,西洋参9g,知母60g,桑叶30g,怀山药30g,山茱萸30g。

2010年7月13日二诊:患者服药4剂,口渴、乏力等症状明显减轻,查FBG15mmol/L,2hPG21mmol/L,调整处方为:黄连90g,生石膏60g,知母60g,天花粉60g,西洋参9g,山茱萸30g,葛根30g,怀山药30g,桑叶30g,大黄3g,生姜5片。

患者服药10剂,口渴、口苦、乏力、汗多等症状缓解约80%,查FBG6~7mmol/L,2hPG9~11mmol/L,故调整处方为:黄连30g,黄芩30g,知母30g,天花粉30g,葛根30g,生姜5片,继续调治血糖。

按:患者初诊表现一派火毒炽热、耗伤气阴之象,并有愈演愈烈之势,故亟需迅速控制火势,打破火毒为病的恶性循环。此时常规用药恐杯水车薪,必以大剂量苦寒清火之品直折火毒,方能控制火势,故主以90g黄连泻火解毒,直压火势,并以20g干姜顾护中阳,防止苦寒伤冒。

同时配合知母、桑叶、怀山药等大量滋阴清热益气之药,以迅速补救耗伤气阴,防止其因火势张而枯竭,配合黄连为标本兼治。二诊已明显收效,火势得到控制,因而一鼓作气,继续以90g黄连,清除毒火余氛,至三诊时火毒已完全控制,故中病即减,改黄连为30g调治。

讨论

以上仅是举例而已,类似者不胜枚举。如用大剂量的防风解砒毒,桂枝治慢性肝炎与肝硬化,木鳖子治癌,青木香治高血压,鱼腥草治大叶性肺炎,合欢皮治肺脓肿,大蓟根治经闭,枳壳治脱肛,等等。但就本文所列述者而言,已充分说明中药用量与作用的关系是非常密切重要的。

中药用量的决定,是要从多方面来考虑,但要它发挥新的作用或起到特定的疗效时,就必须突破常用剂量,打破顾虑。正如孙台石在《简明医彀》所说:凡治法用药有奇险骇俗者,要见得病真,便可施用,不必顾忌。

剂量是方剂的核心、灵魂,处方是否有效,除了辨证明确,论治得当,剂量就是提高疗效的关键。近贤冉雪峰说得好:凡大病需用大药,药用得当,力愈大功愈伟。因此,中药用量与作用的关系是非常密切的,这也是使用中药值得注意的一个重要方面。

为什么增大剂量能加强或产生新的作用呢?这原因当然很多、很复杂。但总的一个方面,是否可以说是符合量变质变的法则呢?从这一法则的推演,可能会发现更多的药理机制,发挥药物的更大作用。

不过,加大剂量必须在一定条件下,在一定限度内确定,才能由合理的数量变化,引起良性的质量变化,否则缺少一定的条件,超过一定的限度,这种量变转化的质变,就会由好事变为坏事。产生不良的作用或严重的后果。

例如槟榔用75~90g是起驱虫作用的,但如再增大剂量,患者的机体适应能力将不堪忍受,而出现休克或严重的后果。

明?张景岳在其《景岳全书》中曾说:治病用药,本贵精专,尤宜勇敢但用一味为君,二三味为佐使,大剂进之,多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力,而料无害者,即放胆用之。是可以作为我们参考的。

增大剂量,不是盲目的、胡乱肯定的,而是根据古今文献资料线索的引申,或是民间实践经验的事实,通过临床实践、系统观察才提出的。例如用大量荠菜之治尿滞留,一方面民间流传有此经验,一方面现代药理分析,证实它有直接兴奋子宫、膀胱等平滑肌的作用,所以使用它治疗尿滞留是合理可靠的。

又如夏枯草之治肝炎转氨酶升高,是从它善于清泄肝胆湿热、散郁结、补肝血之功能而推演,并经临床实践,才提出应用的。所以加大用量,不是凭空臆测,而是有线索依据,引申演绎,经过实践观察,方始确定和推广的。

中药加重用量,产生新的功能,发挥它更大的作用,是值得我们重视的,但在具体应用时,还必须辨证论治,因证选方,随证加味,不能简单草率。例如用益母草之治肾炎水肿,随证加味,奏效始佳。这是使用中药的一个关键,如果忽视了这一点,将是最大的、原则性的错误。

最后还要说明一下的,就是增大药物用量,使之发挥更大作用,要有选择性、目的性地进行,不是所有药物加大了剂量,都会加强和产生新的作用;同时,也不能因为增大剂量可以加强药效,就忽视了小剂量的作用,形成滥用大剂量的偏向,既浪费药材,增加患者的负担,更对机体有损,这是必须防止的一个方面。

因为疗效的高低与否,决定于药证是否切合,所谓药贵中病,合则奏效,小剂量亦能愈病。轻可去实四两拨千斤,就是这个意思。所以戴复庵说:二者之论,唯中而已;过与不及,皆为偏废,是辨证的持平之论,值得深思。

郑重声明:本文版权归大赢家比分所有,转载文章仅为传播更多信息之目的,如作者信息标记有误,请第一时间联系我们修改或删除,多谢。