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中医辨治,心律失常案方师张仲景小陷胸汤

患者女性,49岁。2013年5月22日初诊。心慌伴上腹胀痛2 a。患者2 a前于天津市肿瘤医院行乙状结肠癌切除术后即出现阵发心慌伴上腹胀痛,进食后及情绪波动后明显,曾于天津中医药大学第一附属医院就诊,诊为“心律失常”,予倍他乐克12.5 mg,口服,每日2次及中药汤剂治疗,效果不显。刻下症:阵发心慌及上腹胀痛,畏寒拒按,进食后及情绪波动后易诱发或加剧,胆怯易惊,自觉心律不齐,无胸闷胸痛。纳差,进食后偶有反酸,无恶心呕吐。寐差多梦易醒,醒后不易复睡。大便不规律,约每日3次,溏结不调,便有黏液。既往史:发现乙状结肠癌3 a,于2 a前行乙状结肠癌切除术并多次接受放化疗;发现高脂血症5 a,发现脂肪肝5 a,均未规律服用药物。查体:面色萎黄,体胖,舌质淡紫,苔薄白腻,脉浮滑细。动态心电图(Holter,天津中医药大学第一附属医院,2013年4月16日)示:窦性心律,可见窦缓、房早、阵发房速,频发室早、室性三联律。其中平均心率65次/分,最小心率47次/分,最大心率91次/分,室性早搏1 721个,2个室性三联律,室上性早搏236个,房速25阵。超声(肝胆胰脾肾、腹膜后、盆腔;天津市肿瘤医院,2013年5月21日)示:脂肪肝,子宫肌瘤。诊为结胸病(寒湿搏结,郁于心下),治以降浊开痞,温中行气。方师张仲景小陷胸汤,化裁如下:全瓜蒌30 g,黄连12 g,清半夏12 g,降香10 g,白豆蔻10 g,厚朴12 g,高良姜10 g,荜茇12 g,吴茱萸6 g,柴胡12 g,白芍12 g,赤石脂12 g,五味子6 g,细辛3 g,升麻12 g,葛根12 g。3剂,水煎2次,每次30 min,取两次煎液混匀后,去滓再煎10 min。2诊:2013年5月25日。患者诸症明显好转,仍偶发心慌,频率明显减少,大便次数减少,仍时有溏便。舌质淡紫,苔转薄,脉浮滑。效不更方,击鼓再进,予前方4剂,煎法同前。3诊:2013年5月29日。患者基本无心慌及心律不齐感。在患者要求下针对肿瘤术后体质进行长期中药调理。后心慌、心律不齐感未复发,复查动态心电图平均心率72次/分,室性早搏6个,其他心律失常未见。按:本案患者病情复杂,时日久迁,虚中夹实,治疗当从急处着手。患者主诉为阵发心慌,动态心电提示出现多种心律失常,张教授认为从中医脉诊角度出发,该案心律失常类型包括数脉、迟脉、结脉、代脉等,脉象紊乱,虚实夹杂。患者畏寒、舌质紫暗是素有寒积;纳差、便溏、不寐、苔薄白腻、脉浮滑细是湿滞于中;心慌、易惊、腹痛、反酸,可笃邪气阻于心下。结合患者既往病史,可知病机为寒湿搏结,郁于心下。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“小结胸病,证在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”患者诸症均符合小陷胸汤证条文所述。然小陷胸汤有黄连性味苦寒,瓜蒌擅祛痰热,时医以此为清热化痰之要方,不入寒证。殊不知张仲景深恐后人难解深意,于后另嘱“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤”,原方用量瓜蒌多而黄连少,亦足见此方专为结胸病而设。张教授师法张仲景,重用瓜蒌,取《本草蒙筌》“涤垢开郁”之用,宽胸无耗气之弊,涤痰无伤阴之虞;《素问·阴阳应象大论》云:“中满者,泻之于内。”半夏辛温能开,黄连苦燥擅降,两者合用,泻心除痞之余,又能燥湿降浊。《素问·热论》曰:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”患者积寒之体,复用寒凉,易于耗伤阳气、滞涩血脉,故需温热药物扶助阳气。张教授择高良姜、荜茇、吴茱萸数味,温而不滞,散而不补,蒸水湿于胸腹,逐寒邪于中焦。《素问·举痛论》谓:“寒则腠理闭,气不行,故气收矣。”寒闭则气机滞留,六腑不畅,故用降香、白豆蔻、厚朴,通六腑闭塞,理胸腹气机,堪助降气,能祛湿邪,吴茱萸、厚朴相伍,又可协调肝肺;中土不运,“己所不胜侮而乘之”(《素问·五运行大论》),故取柴胡、白芍,轻和肝气。《神农本草经》谓细辛能“利九窍”,列为上品。张教授此处用细辛,通心窍以攻邪,温华盖能化饮,交通心肾,扶助阳气;又因患者久泄肠滑,少予赤石脂、五味子,性取沉降,涩敛下焦。清气在下,降药虽繁,浊无以沉,故用升麻、葛根,升清气以降浊,如画龙之点睛,升降相因,动而有常。泻心寒温并用,煎法从于原方,故去滓再煎,求和解之意。诸药合用,寒湿邪气尽祛,清浊复位,妙在升降同调。故邪祛正安,结胸得散,心律得复,痞满消除。

《伤寒论》173条说:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”黄连汤由黄连3两,炙甘草3两,干姜3两,桂枝3两,人参2两,半夏半升,大枣12枚组成。有清上温下,调和寒热,升降阴阳之功。方中黄连苦寒上清胸中之热,干姜辛温下去胃中之寒,二者合用,辛开苦降,平调寒热,上下并治,以复中焦升降之职而为君。半夏和胃降逆,桂枝温阳升清兼以解表,二药共用,可使升降复司,胃肠安和而为臣。人参、甘草、大枣补中益气,共奏扶正驱邪之功而为佐,诸药使寒散热消,中焦得和,阴阳升降复常,痛呕自愈。

慢心律并早搏,是指心跳缓慢并伴发早搏的一种病理性改变,现代医学称之为缓慢性心律失常,属中医“胸痹”、“惊悸”、“怔忡”等范畴,临床以胸闷、气短、心悸、畏寒怕冷、脉涩或结代等虚寒见证为主。多由素体虚弱、气血不足、心阳不振、感受外邪、心脉痹阻所致。刘启廷教授根据多年的临床经验,自拟调搏增率汤治疗慢心律并早搏病例数十例,疗效显著,介绍于下。 病由寒湿侵犯、心窍遏阻 从大量的临床资料来看,慢心律并早搏的形成,多由年老体弱、外感寒湿等因素引起,病机分为虚实两端,虚者为阳虚,乃心肾阳虚,实者为阴盛,乃为寒湿血滞。阳虚为本,阴盛为标。 心脏之跳动、脉搏之搏动、血液之运行,皆有赖于心阳心气之温煦和推动作用。正如《血证论》所云:“气为血帅”,气行则血行,气滞则血瘀,而心阳根于肾,心阳之作用又必须受肾阳命门之火温煦才能发挥其“心主血脉”的作用。若心肾阳虚,阳虚则内寒;或素体虚弱,外感寒湿,寒为阴邪,易伤人体阳气;或阴盛阳衰,水气凌心;或素有痰瘀,闭塞心窍。正与邪内外相引,闭阻心窍,加之心气不足,行血无力,使气血运行更为迟缓而导致心动过缓、节律失常。 治以温阳益气、祛寒复脉 慢心律并早搏为素体虚弱、寒湿侵袭、心窍闭塞,以致心阳不振,鼓动无力,心律紊乱,脉率缓慢。心肾阳虚为本,寒湿内盛为标,标本之间互为因果,阳虚生寒,寒盛伤阳。因此,治疗宜温阳益气治其本,散寒利湿治其标,标本同治,以达回阳祛寒复脉之功效。方用刘启廷经验方调搏增率汤。 方药组成:制附子10克,红参15克,桂枝15克,茯苓30克,麻黄10克,细辛3克,苦参15克,甘草10克。 服用方法:上药浸泡2小时,先煎制附子煮沸1小时,再纳入其他药物,每次煎煮30~40分钟,煎三次取汁混合,分4次温服,每饭后及睡前各服1次。 功用:温阳益气 祛寒复脉。 主治:慢心律并早搏。 组方依据:慢心律并早搏多由素体虚弱、复感外邪所致。临床以胸闷、气短、心悸、畏寒怕冷等虚寒见证为主。寒邪湿阻,心窍闭塞,以致心阳不振,鼓动无力,心律紊乱,脉率缓慢。治宜益气温阳,散寒化湿,鼓动心气。药用附子善补命门,补火助阳,振奋心阳,以逐寒外出;红参大补元气,为益气养血之峻补药,使脾肺气足,则一身之气皆旺,心脉才能鼓动有力;桂枝、茯苓助阳化湿利水,专治水气凌心、湿阻心窍;麻黄、细辛为驱寒之要药,麻黄发表散寒,开泄皮毛,散邪于表,细辛散阴寒之邪,相伍为用,兼治表里之寒邪,以驱散久留之寒气,配合益气温阳化湿之剂,增强驱寒外出之力,并对血管有收缩作用,有助于提高心率,可谓相得益彰;苦参燥湿祛浊,善治心律失常;甘草调和药性。诸药合用,共奏益气健脾、温化水湿、鼓舞心阳之功效。 加减运用:心虚胆怯者,加酸枣仁、琥珀以养血安神,宁心定惊;心脾两虚者,加黄芪、龙眼肉以补益心脾,益气养血;心血瘀阻者,加川芎、丹参以活血止痛,化瘀通痹;水气凌心者,加干姜、白术以回阳通脉,燥湿消痰;心阳虚弱者,重用桂枝、附子以温经通脉,回阳救逆。 典型病例 张某某,女,51岁,2011年12月1日初诊。 患者主诉胸闷胸痛、心悸气短三年,加重半月。素有心动过缓,劳累或情绪不稳时则感到胸闷、憋气时轻时重,多次心电图示窦性心动过缓,Ⅱ度房室传导阻滞,在当地按冠心病服用多种中西药物治疗,半月前因家务繁忙、心情不畅,出现胸闷、气短加重,伴见胆怯惊悸,善太息,神倦体乏、四肢发凉,劳累及午后症状加重,睡眠有时不宁,纳食不馨,食则脘痞,平时易患感冒,小便频,大便正常,月经推后3~5天,经期腰腹冷痛,量少,色暗,二日经尽。复查心电图及24小时动态心电图,提示窦性心动过缓,ST段延长并下移,频发早搏,西医诊为冠心病。 来诊时患者面色不华,形寒肢冷,神情紧张,心慌不安,常以深吸气动作来缓解胸闷气短,舌质暗淡,苔白,脉结而迟缓。依据舌脉症候,辨证为阳气不足,心窍遏阻。因阳气虚衰,鼓动无力,血行不畅,心血瘀阻,则见胸闷气短,惊悸善太息;阳虚则阴寒内盛,故而四肢不温,神倦纳呆,脉来结。治宜温阳益气,祛寒复脉,药用调搏增率汤加味。 处方:制附子10克,红参15克,桂枝15克,茯苓30克,麻黄10克,细辛3克,苦参15克,酸枣仁30克,琥珀粉3克,甘草10克。每日1剂,煎三次取汁混合,纳入琥珀粉,分4次,每饭后及睡前各温服1次。因病发时期正处于更年期阶段,故嘱其少管闲事,遇事要想得开,尽量避免不良情绪的刺激,按时作息,饮食清淡,劳逸结合。 2011年12月12日二诊,服药3剂时病情无明显变化,又服6剂方觉胸闷、气短、惊悸、身冷略有缓解,神情渐振,食欲增加,查见面色略有光泽,四肢欠温,心率52次/分,偶发早搏。上方制附子改用15克,以增加补火助阳之功力,又取药10剂,并嘱其用药渣煮水每晚睡前泡脚用,充分利用药物剩余的有效成分。 2011年12月23日三诊,自觉胸闷、气短明显改善,惊悸消失,睡眠、纳食、二便基本正常,唯不耐劳累,畏寒肢冷,月经衍期,量少色淡,测心率58次/分,早搏消失,舌质淡,苔薄白,脉沉缓。予上方去琥珀粉,仍按上法服用。 2012年1月12日复诊,上方连续服用30剂,病情基本稳定,心率在60次/分左右,早搏消失,考虑患者阳虚体质,平素怕冷、易患感冒,又处以玉屏风散合桂枝汤组方,药用黄芪30克,炒白术30克,防风15克,桂枝15克,炒白芍15克,炙甘草10克,每日1剂水煎服,以益气固表,调营和卫,提高免疫,增强体质。一月后来述病情稳定无明显不适,自行停药。 按:刘启廷以调搏增率汤加减治疗慢心律并早搏在临床上取得较好的疗效,尤其在缓解症状、改善预后以及安全用药方面,均有较好的表现,充分体现了中医药治疗本病的巨大潜力和独特优势。针对苦参治疗心律失常有人提出异议,调搏增率汤组方依据来自药理实验和多年的临床经验。药理实验表明,苦参所含苦参碱有奎尼丁样作用,通过影响心肌细胞钾离子、钠离子转运系统,降低心肌应激性,从而可抗心律失常,对心动过速、过缓、房早、室早及房颤均有较好疗效。 在煎煮和服用方法上应加以注意,附子宜先煎,沸后慢火煮1小时,久煎一则可以降低其毒性,二则增加钙含量。药理研究证明,附子中的活性成分消旋去甲乌头碱,对缓慢心律失常有较快的提升心率及改善窦房结和房室传导作用,故有一定的强心作用。每剂药煎煮3次后混合,分4次温服,以保持药效的连续性。用药渣再煎煮睡前泡脚,可以充分发挥药物剩余有效成分的再利用作用,还可督促患者养成每晚睡前泡脚的习惯,因泡脚有舒经活络、改善血运、固本散寒、养肾护肾等多种作用。 另外,在临床观察中发现,因劳累、感受寒湿而引发者,只要切断病因,经积极治疗效果较好。因老年冠心病、心肌病引起者效果较差。另有一部分年轻病例,初期多为外邪热病,因求愈心切,过多地使用激素,热虽退而邪内陷,出现心悸胸闷、气短、自汗等症状,心电图多提示心肌炎,房室传导阻滞并早搏,这类病人恢复较慢,这与机体免疫机制突然下降、正不胜邪有关,也提示我们对外感发热应慎用或不用激素治疗。

该方临证大多用于胃肠道疾病的辨治,而笔者抓住其病位的“胸”,其病机的阴阳升降失调,其症的心中烦闷等,将该方应用于心悸辨治,收效良好。现代药理研究表明,黄连中的黄连素具有显著的扩张血管、抗心律失常作用;干姜能兴奋血管运动中枢,使血管扩张,促进血液循环;桂枝有镇静、强心利尿、扩张血管、改善微循环的作用;党参有增强心肌收缩力、增加心输出量,改善心肌缺血的作用;炙甘草、半夏提取物皆具有抗心律失常作用。笔者体会,凡心悸等心系病症见阴阳不交,升降失调,上热下寒者,皆可圆通应用该方,现举验案二则。

案一、心悸(心血管神经症,频发室性早搏)

赵某,男,34岁。阵发性心慌、胸闷20余天,2010年2月23日初诊。因心情郁闷,常熬夜,疲惫过度感心慌、胸闷20天,逐渐加重,发作频繁,动辄尤甚,严重时伴恶心、上腹部满闷不舒,医院诊为心律失常,服用西药和中成药治疗,效不明显而来求治。诊见:阵发性心慌、心跳有频发停顿感、胸闷,不时恶心伴上腹部满闷不舒,心烦,焦虑,口干,自汗,无口苦,纳差,眠差,二便调,舌质暗,苔白厚中间黄腻,脉滑、促。心率88次/min,早搏20余次/min。四诊合参,辨证为厥阴病,寒热不调,阴阳失和,心神不宁。治宜清上温下,通阳益气,安神定悸,方予黄连汤加味:黄连、炙甘草、干姜各20g,桂枝、炒枣仁、茯神、生龙骨、生牡蛎、清半夏各30g,党参15g,灵磁石60g,红枣12枚,5剂。日1剂,水煎,昼3服,睡前1服。二诊:药后,心慌、胸闷、心烦、焦虑明显缓解,上腹部满闷不舒减轻,恶心消失,仍不时自汗,动辄有气短之感,上方加黄芪30g,五味子15g,继服10剂,诸症悉除。

按:该案患者心身过劳而致阳气耗损,气机郁滞,痰浊郁阻,阴阳不交,阳不得降而痰热扰于上,热留胸中,耗伤心气,上扰心神则发心悸胸闷气短,心烦焦虑不安;阴不得升而寒邪滞于中,则恶心、上腹部满闷不舒,总为上热下寒,阴阳升降失常之证。故治以黄连汤重在升降阴阳之气,方中黄连主清胸中之热,该药有良好的除烦热、消痞满功效,既治心中烦悸,又治心下痞满。干姜通心助阳,“主胸满……温中”。桂枝既可交通阴阳以助升降,又能温寒邪。半夏“主伤寒寒热,心下坚,下气”化痰降逆,和胃消痞。炙甘草、党参、红枣益心气,和中焦,复常气机畅达,以助阴升阳降。加茯神、炒枣仁在于宁心安神,近代著名中医临床家祝味菊谓其为强心治悸的对药,取其温阳和营,潜镇浮阳,养心安神之功。加生龙骨、生牡蛎、灵磁石,以潜阳纳气、镇心安神。二诊仍不时自汗,动辄气短乃心气不足较甚,加黄芪“补虚”,益心气,固表止汗;加五味子“主益气”,滋肾阴,生津敛汗。笔者临证辨治心悸时,常对证加以黄芪、五味子对药,二者既可补心气,升心阳,又能敛心阴,收心气,相得益彰。方证相应,故疗效彰显。

案二、心悸(冠心病,心律失常,窦性心动过缓)

胡某某,男,67岁。阵发性心慌、气短伴头痛1月余,加重5天。2010年2月28日初诊,有冠心病史5年。1月前,因感冒高热后出现阵发性心慌气短,热退后症状未减,且逐渐加重并伴头痛,在医院诊为冠心病,心律失常,窦性心动过缓,口服多种药物治疗,病情不稳定。5天前,诸症又因生气而加重,心慌、气短发作频繁,动辄加重,非常痛苦,求治。诊见:面色苍白,精神差,乏力,心慌、气短频发,阵发性头顶痛,动辄发怒,干呕,异常心烦、焦虑,无汗,无口苦,口干,口渴;不欲饮,纳差,眠差,二便可,舌质暗,舌体胖大,苔白水滑,脉沉、缓。心率56次/min。四诊合参,辨证为太阳、少阴、厥阴合病,寒热不调,阳虚寒盛,挟瘀饮,治宜清上温下,温经扶阳,祛瘀化饮,方予黄连汤合麻黄细辛附子汤加味:黄连、炙甘草、干姜、党参、炮附子各18g,麻黄、细辛各15g,桂枝、川芎、吴茱萸各20g,清半夏、茯苓各30g,红枣12枚,5剂。日1剂,水煎,昼3服,睡前1服。二诊:心慌、气短明显减轻,心率62次/min。头痛基本消失,仍有心烦、焦虑、干呕,舌苔黄滑腻,脉滑,上方去麻黄、细辛、附子,加陈皮、枳实各15g,生姜30g,继服7剂,诸症消失。

按:患者久病阳气素虚,脉络瘀阻,又外感风寒之邪直中少阴,下焦阳虚寒盛,水饮内停,饮自下乘而心悸、头痛、干呕。又郁怒伤肝,气机失畅,郁而化火,扰及心神而心烦、焦虑异常。既有厥阴上热下寒,升降失调之证,又有少阴阳虚寒盛,饮瘀互阻之证,兼而治之。故一诊主以黄连汤辛开苦降甘益气,清上温下复升降,温中化水饮,通阳益心气。合以麻黄细辛附子汤温经化饮,鼓舞心阳,活血通脉,方中细辛还有开窍,“主头痛脑动……”之功。川芎活血行气,祛风止痛,能“主中风入脑、头痛……”,加之上行头巅以活血化瘀治头痛。吴茱萸“主温中下气,止痛”,加之以治阴寒内盛,浊阴上逆巅顶头痛及干呕。加茯苓意在加强和中化饮,宁心安神之力。二诊仍有心烦、焦虑、干呕,苔黄滑腻,脉滑,有痰热扰心之象,故去麻黄细辛附子汤,加陈皮、枳实、生姜合黄连温胆汤意以化痰清心,除烦治呕。临床上,黄连温胆汤对心烦、焦虑、心神不宁属痰热者疗效甚好。经方与时方亦可据证相合,有是证则用是方,有是证则合是方,此亦经方的圆机活法。

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