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冬季天凉更要提防心衰,五种心脏疾病发展成心衰

心力衰竭简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集表现为肺淤血、腔静脉淤血。

CHFS 2016|杨延宗:心律失常性心肌病与心衰——机制认识与治疗策略

心衰是生命的绊脚石

心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是各种心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心血管疾病都会进展为心力衰竭。

  心律失常性心肌病又称心动过速性心肌病。是因快速心律失常引起的一种少见的、可逆性的,以左室扩大和射血分数显著降低为特征,心力衰竭为主要临床表现的心肌病。有研究显示,与房颤相关的心衰患者中至少14%为心律失常性心肌病患者。2016年11月18日,第七届中国心力衰竭论坛(CHFS 2016)召开期间,杨延宗教授在大会开幕式论坛上详细解读了心律失常性心肌病与心衰的机制与治疗策略。

心衰被称作“生命的绊脚石”,是各种心血管疾病的终末阶段。大部分患者都会出现心慌、呼吸困难、夜睡不能平卧、下肢浮肿、乏力等症状,严重影响患者的生活质量,有些人甚至生活不能自理,给患者及其家庭带来了极大的痛苦。心衰的发生在于调节心脏泵功能的神经内分泌过度激活,使心脏这个通过反复收缩推动血液向全身流动的泵活动力度加大,速度加快,增加了心脏的负荷。长期心脏负荷过重,心脏的形态就会发生改变,逐渐变大,也就是医学上所说的“心室重构”,这会导致心脏的舒缩能力下降,功能受损。所以,能使心脏负荷过重或能造成心肌损伤的因素都可导致心衰的发生,因此高血压、冠心病、糖尿病、肺心病、心肌炎、扩张型心肌病、心瓣膜病、贫血以及有突发心脏病史或心功能不全等患者,都属于心衰的高危人群,这些人群在秋季更应该做好防护,防止心衰的发生。

那么,哪些高危心脏疾病容易发展为心力衰竭呢?

心律失常性心肌病(AIC)最早多发于持续性心动过速、长期房速、室上速患者中。但是临床中也发现并不是所有的AIC都是由心动过速引起的,有的患者由严重心动过缓导致心功能障碍,从而引发AIC;有的由心脏起搏引起。这些都和心律失常相关,所以我们统称为心律失常性心肌病。

如何预防心衰

1.冠心病

AIC的基本类型

定期检查是高危人群预防心衰的有效方法之一,他们可定期进行X线或超声心动图检查,来监测心脏的功能。心脏功能的监测可帮助医生早期正确诊断心衰,及时治疗并通过改变生活方式阻止、延缓心衰恶化,有效提高患者的生活质量。有效治疗原发疾病,控制病情发展也可防止心衰的发生,尤其是高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者一定要严格按照医生为自己制定的治疗方案和干预措施进行治疗和康复,按时按量坚持服药。感染是高危人群出现心衰的最常见诱因,在秋季寒暖反复时节,高危人群应该注意天气变化,及时增减衣物,防止感冒引发肺部感染,肺部感染后,发热、咳嗽、心跳加快等都会加重心脏的负担,感染所产生的毒素还会直接损伤心肌,极易导致患者在原发病基础上出现心衰的症状。另外,健康生活有助于保护心脏功能,高危人群可适当进行一些户外锻炼,饮食上尽量选择清淡食物,注意营养搭配均衡,保证充足睡眠,戒烟限酒,避免情绪激动。

冠心病病人的心肌长期慢性缺血或者急性供血不足不仅会导致胸痛的症状,还会导致心脏收缩功能受到影响,轻者会出现呼吸困难、体力下降等心功能不全的症状,重者则会出现不能平卧、喘憋等严重的心衰表现。

  导致AIC的心律失常类型主要有:

“休养生息”治疗心力衰竭

2.房颤

(1)室上性心动过速:包括房颤、房扑、房性心动过速、房室结折返性心动过速、持久性交界区折返性心动过速(PJRT)、交界性异位心动过速(JET)

传统治疗方法为“休息”、“低盐”、“强心”、“利尿”、“抗感染”。笔者个人认为,这种治法可以称为“病马加鞭”,“马”都有病了你还要加鞭,不早死才怪呢!

房颤发作时心房跳动快且不规律,传导到心室,导致心室的收缩不规则,二者工作不协调则显著降低了心脏的泵血功能。

(2)室性心动过速:包括特发性、分支性

“养精”才能“蓄锐”,“休养”才能“生息”。要使衰竭的心脏得到充分“休养”,下面两类西药可以起到很好的作用。

此外,房颤病人长期慢性心动过速导致心室率不规则或者心室率过快,还可引起心动过速性心肌病,导致心功能恶化。

(3)早搏性心动过速:包括频发室早、频发房早心动过速(特发性、分支性)、

β-受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛,它可以减低心肌收缩力,减慢心率,只有这样,衰弱的心脏才能逐渐恢复正常的功能。应用这类药物要逐渐加量,要有“滴水穿石”的耐心。如美托洛尔从6.25毫克,每日2次开始,逐渐增加剂量至每天150~200毫克,加量的过程要持续2~3个月。加量过程中若出现收缩压降低至80~90毫米汞柱时,应立即暂停加量,甚至退回原来能够耐受的剂量。值得注意的是,β-受体阻滞剂是一个抑制心肌收缩性能的药物,起初用药一个月内,心功能可能出现明显减低,这时,应加强应用洋地黄、利尿剂等药物暂时改善脏器淤血和心功能。待心功能逐渐改善后再适当增加剂量,加量以患者能耐受,心功能不恶化为原则。

3.高血压

(4)起搏性:持续的心房和/或心室起搏

血管紧张素转换酶抑制剂“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统和“交感-肾上腺素能系统”都对心肌有负面作用,这类药物能减低这两个系统对心脏的毒性。代表药物为依那普利,可从2.5毫克每日2次开始,用至10毫克每日2次。另外,醛固酮受体拮抗剂也有类似作用,它可抑制心肌纤维化,改善心室重构,一般推荐剂量为每日20毫克。

多项研究发现,大约2/3的心衰患者合并高血压或既往有过高血压。高血压可使心衰发生风险增加2~3倍。

如果以上心律失常每年发作超过总时间的10%~15%,数周或数月即可导致心肌病。

如果说以上的西药治疗能够使心脏很好地“休养”,那么,传统的中医中药通过补气养阴、活血化淤、扶正培本,能够促进衰弱心脏的复原,这就是“生息”法。

长期高血压时,动脉血管压力过高,成为心脏泵血的巨大阻力,心脏长期高负荷工作容易出现疲劳,久而久之出现心肌肥厚、僵硬等改变,疲劳的心肌工作效率大大降低;

AIC的基本类型主要有:

通过临床观察,大多数心衰病人为气滞血淤,气阴两虚型。行气才能活血、活血才能化淤,去淤才能生新,扶正才能培本。于是可以把补气养阴与活血化淤并用,就能起到很好的作用,主要药物包括:丹参、赤芍、川芎、降香、红花、黄芪、党参、麦冬、五味子、茯苓、白术、甘草等。“休养”与“生息”如果完美地结合,那么衰弱的心脏就会逐渐恢复正常的功能。近年来通过中西医结合治疗的临床验证,许多心力衰竭患者的大心脏明显缩小或完全恢复正常大小,心脏功能明显改善,生活质量有了很大的提高。这些事实证明,“休养生息”确实可以治疗心脏扩大。

肥厚心肌持续高强度工作、需氧增加,而高血压易造成冠脉病变,导致冠脉供氧不足,二者的不平衡常导致心衰发作。

(1)单纯性AIC:患者无器质性心脏病,由于快速性心律失常导致心脏扩大和心功能下降。显然,这类患者无基础心脏病, 快速心律失常是心肌损害的唯一因素。心律失常去除后心脏部分或完全恢复(可逆性,症状和运动耐量改善,LVEF增加,左室收缩末和舒张末容积减小)。

4.糖尿病

(2) 不纯性AIC:患者存在基础器质性心脏病,快速性心律失常导致心脏扩大和心功能不良。基础心脏病和快速心律失常双重因素导致心肌损害,心律失常介导或加重。

糖尿病这个潜伏的杀手,以高血糖为武器,攻击全身各处的血管和神经,不论位置与大小,心脏作为全身的重要器官,自然也不能幸免。

导致AIC的病理生理机制

此外糖尿病还与高脂血症拉帮结派,血糖的升高引发血脂代谢紊乱,使心脏血管受到进一步损害。

心律失常特别是快速性心律失常,由于持续性心室率加快,心肌能量耗竭,能量利用障碍,心肌组织血流量和储备能力下降,从而导致左室舒张末期容积增加;另一方面,心率增快和心肌能量耗竭激活RAS系统,心脏交感神经反应能力下降,进一步导致心肌结构和细胞外基质重构,心肌收缩储备能力下降,最终导致,心脏扩大,泵功能下降,即AIC。

高血糖和高血脂持续存在,久而久之,出现心绞痛、胸闷气短等心肌缺血、心功能不全的症状,当患者意识到糖尿病的危害时,已为时已晚。

AIC的诊断与鉴别

5.扩心病

单纯性AIC的特点:(1)心律失常持续存在、无休止性;(2)出现进展性或者继发性的心脏扩大;(3)伴有轻中度症状的心功能不全;如不能及时控制,心衰症状也会加重;(4)患者去除心律失常后,心脏部分或完全恢复正常,表现为:症状和运动耐量改善,LVEF增加,左室收缩末和舒张末容积减少。

扩张型心肌病以心室扩大、心肌收缩功能减退为特点。

AIC的诊断与鉴别:此类疾病缺乏特异指标确诊,需要进行排除性诊断;单纯性AIC易诊断,不纯性AIC较困难;需结合病史、心律失常时心室率、临床特征、治疗反应过程,并根据心律失常发生和持续时间、心脏改变顺序和基础心脏病伴随情况诊断。确诊的最有力依据:心室率控制和消除后心脏功能和形态显著改善或恢复正常。这种心脏功能的改善,射血分数能够增加15%~45%以上。

随着病情进展,心肌纤维化加重,心脏泵血功能越来越弱,不仅舒张期心室血容量增多,收缩期血容量也增加,整个心脏时刻处于血液充盈的状态,心脏不断扩大,甚至导致二尖瓣、三尖瓣的关闭不全等结构性病变,最终导致充血性心力衰竭。

AIC的治疗与策略:(1)药物治疗——控制心室率,但需要考虑药物副作用,有效性和耐受性;(2)导管消融——根治心律失常(成功率>95%;房颤>70%);(3)起搏治疗——部分心律失常消融失败患者,可选择房室结阻断+心脏起博器植入。

上述心脏疾病是导致心脏衰竭常见的原因,患有上述疾病的朋友,一定要从源头抓起,积极控制血压、血糖,治疗糖尿病、房颤和心肌病,防患于未然。

在治疗过程中,首先要确定心律失常类型、纠正心衰相关诱因、控制原发性疾病、制定相关的治疗策略。在去除心律失常的前提下,同时进行心衰治疗。针对治疗效果规范药物使用,定期复查;根据病史特点与临床特征评估AIC的类型。

那心血管疾病如何避免进展为心衰?

第二,要预防复发。如果能真正做到有效的预防复发,AIC就会得到有效的控制。

1.预防感染

特定情况

预防感染可降低心衰的发生几率,感染尤其是肺部感染,是心血管病患者发生心衰的最常见和最重要诱发因素。

1.房颤导致的AIC的治疗:相关诱因纠正+规范药物应用

平时减少与流感和感冒病毒的接触,要讲求卫生,勤洗手,避免感冒或流感的发生,以防引发肺部感染。

实际上在临床过程中,房颤导致的AIC已经非常常见了。这类患者如果房颤和心衰两个症状同时存在,需要对房颤加以控制或者有效治疗,通过观察患者心功能的变化来预测房颤在心衰过程中的作用。

2.保持健康饮食方式和生活方式

患者如果是房颤导致的心脏过大,心功能障碍,首先要对房颤进行规范治疗,包括心室率的控制、节律的控制、预防血栓栓塞等。对于阵发性/持续性房颤,室率控制不良、室率控制好但仍有症状的持久性房颤,首选节律控制。

保持健康的生活方式,能有效保护心脏功能,让心血管病患者远离心衰。

房颤和心衰是密切相关的。早期、积极、有效的房颤节律控制是预防其AIC的根本。要及时有效去除相关病因及诱发因素、及时有效治疗房颤的触发性电活动、及时有效治疗阵发性房颤、重视持续性房颤的复律尝试、重视持续性房颤的心室率控制、推广和规范房颤的介入性治疗。

1)日常生活中要注意加强运动锻炼,适度的运动可加强和改善心脏功能;

2.频发室性早搏导致的AIC:尽早有效控制室早

2)饮食上需注重营养搭配均衡,适宜吃低脂肪、高蛋白、富含维生素、矿物质的清淡食物,且应做到三餐有节,注意饮食多样化,保持体内酸碱平衡。

室性早搏与AIC有很密切的关系。很多患者早搏长期存在,病史长、早搏多、年龄大,这类患者早搏的出现是未来出现心脏过大的主要原因。目前,这类早搏在三维技术指导下采用射频消融能够得到根治,早搏消除后心脏形态和心功能能够得到完全恢复。

3)保证充足的睡眠,避免劳累,对保护心脏功能也大有好处;

这类早搏以及心肌梗死一定要在临床上引起重视,尽早治疗是避免心脏过大,引发AIC的最好策略。

4)情绪激动是诱发心衰的一大因素,因此平时应保持愉悦的心情,遇事保持平和的心态,尽量避免情绪波动。

AIC的诊断和临床处理流程

5)戒烟限酒,不可过度饮酒,注意饮食卫生。此外,吸烟是心脑血管疾病最危险的因素,且是可预防的因素,所以吸烟者一定要积极戒烟。

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3.积极治疗原发病

总之,AIC的发生高度依赖于心室率,心率越快,AIC出现越早。其出现的时间有差异,可发生于心动过速后几周~20年不等;心律失常控制或终止后需数周~数年,心脏形态和功能恢复。对于伴有持续快速心律失常的心脏扩大和心衰要警惕AIC。AIC为良性疾病,但需及时和有效治疗,部分有猝死风险。

积极治疗原发疾病是防止心功能恶化的关键。有心血管疾患的人群,应该积极治疗原发疾病,严格按照医生为自己制定的治疗方案和干预措施进行治疗和康复,不能随意换用药物或擅自增减药物用量,否则不仅收不到治疗效果,甚至还会让患者病情加重,导致心功能恶化,引发心衰。

4.调节水、盐

心血管疾病患者要注意液体的进出量和盐的摄入量,根据浮肿情况随时调整利尿药的用量,尽量不要让脚肿出来,不要出现疲乏无力感,一旦有这些症状或体征出现,就要及时化验电解质,以便更好地调整用药量和水盐的补充量。

如何避免心衰加重?

1.一般患者应采取高枕位睡眠;较重者采取半卧位或坐位。

2.限制体力活动,心力衰竭较重的患者以卧床休息为主;心功能改善后,应适当下床活动,以免下肢血栓形成和肺部感染。

3.一定要戒烟、戒酒,保持心态平衡,同时还要保证充足的睡眠。

4.少量多餐,低盐饮食,每日食盐不宜超过5克。

5.按医嘱服药;预防呼吸道感染;育龄妇女要做好避孕。

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