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流行病学的研究范围及应用,流行病学与有关学科的关系

由于几乎各种疾病及健康状况都存在着与流行病学有关的问题,因此,在临床各科日常工作中,都会遇到应用流行病学观点和方法的场合。更加上随着医学模式由生物医学模式发展到心理-社会-生物医学模式,以及WHO提出“到2000年人人享有卫生保健”及发展初级卫生保健,应用流行病学的范围日益扩大,归纳起来大约可分为:

流行病学作为预防医学的一部分,它与基础医学、临床医学一起分别从不同的角度对医学进行观察研究。由于三方面医学家的共同努力,使医学研究能从多方面深入发展,内容更加充实。流行病学涉及的面较广,它与医学的许多学科以及非医学的一些学科都有关。

20世纪初期始有筛检这个概念,当时用于防痨。近年来筛检的适用范围逐渐扩大,通常用于发现多种慢性病早期病人。

描述疾病与健康状态的分布特点

一、流行病学与基础医学

许多疾病的早期,体内组织和器官虽已发生病理学上的改变,但在临床上可不表现出相应的症状和体征,待体内病理改变以及对身体的损害已相当明显时,某病的一系列相应症状和体征就表现出来。筛检的构思是如能在疾病的早期阶段及时发现病例,再经各种临床检验和检查作出诊断并加以治疗,肯定会提高治愈率,减少死亡,保护劳动力,对个人和社会都会有很大的禆益。由此可见,筛检和患者到医院求医是性质上完全不同的两回事。

所谓疾病的分布是指它在不同时间、不同地区及人群中的发生率、现患率或死亡率等。这些分布经常并非千篇一律、平均分布的。这些分布特点应该用数量正确地把它表示出在地区、时间、人群的分布上。

基础医学中的生物化学、生物物理学、病理学、微生物学、寄生虫学、免疫学、遗传学等,都在流行病学调查中用来进行寻找并证实病因的研究。这些基础医学的研究与流行病学的研究互相补充、互相提供线索、互相促进。流行病学要充分应用基础医学的进展,掌握现代化的快速、高效、微量的测定技术为流行病学服务,促进流行病学发展;而流行病学的发展,又可促进基础医学学科。

二、筛检的定义

在不同的时间、地区、人群发生某种疾病或数量有不同,提示发病因素的分布的不同。

二、流行病学与临床医学

筛检是运用快速和简便的检查、检验和手段自健康人群中发现早期病例的工作。它是一种初步检查,不是对所患疾病作出诊断。筛检阳性干尚须就医,以便作出确切的诊断和接受必要的治疗。现以图解来说明,见图33-4。经过筛检,将健康人分为两部分,一部分为筛检阴性,认为是健康人群,按照筛检计划,以后按期再参加筛检。另一部分为筛检阳性,认为他们是某病的早期病例,他们经过各种诊断试验检查后,又分为两部分,一部分为确定现时未患某病,但以后也应按期参加筛检。另一部分则确诊已患某病,应接受治疗。

我国进行了1973-1975年全国恶性肿瘤死亡的大规模调查,自始至终有流行病学专家参加,所以在较短时间内获得全国资料。全国进行的大规模的调查,如精神病、神经病、心血管疾病、糖尿病、眼科疾病、老年病、计划生育等等,都需要应用流行病学方法才易顺利完成。

临床医学是以单个病人为研究单位,即症状和体征明显的病例。流行病研究对象是群体,所研究的不仅仅是单个明显症状和体征的病人,也研究与病人同一范围内的亚临床人和非病人。临床医学任务是对病人进行诊断和治疗。流行病学不仅要考虑病人,也要考虑未病的人及环境因素,其任务要确定流行的存在、判断疫情的动态,预测未来的趋势,分析疾病与各种因素的关系,拟订防制对策并考核其效果。因此,必须具有所研究疾病的临床医学知识。

三、筛检的目的

探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法

临床工作干在诊断疾病、分析病因时,常需用流行病学有关知识。临床医生掌握流行病学的基本理论和方法,可以结合临床经验,去探索疾病的人群现象和病因;在治疗效果考核时,能得出正确的、科学的结论。

筛检某些危险因素以预防某些慢性病。如筛检出某些人具备高血脂、高血压等危险因素,然后控制这些因素以达到预防冠心病、脑卒中目的。又如筛检孕妇中的乙型肝炎携带者,以便及时对其新生儿进行乙型肝炎被动自动免疫,这样即可预防后者患乙型肝炎。

有许多种疾病的病因至今尚不完全明了。流行病学可以探讨促成发病的因素,从而探讨预防或控制这些疾病的方法。传染病虽然病因已知,根据其分布特点可探讨引起散发、爆发或流行的因素,从而可以提出有效的控制措施。

流行病学与临床医这关系极为密切,它们是互相支持、互相补充的。

发现早期病例,及时给予治疗,降低死亡率,延长寿命,如宫颈癌的筛检。

1.察布查尔病 系新疆察布查尔锡伯族曾发生的一种病死率较高的疾病。经过仔细的流行病学调查分析,查明是肉毒中毒。

三、流行病学与预防医学

综合上述两项目的,通过筛检可了解疾病的自然史和开展流行病学监测。据报道,如定期用甲胎球蛋白筛检原发性肝癌高发家庭成员,αFP阳性者约两年后可出现肝癌的临床症状,这为早期发现临床前期肝癌病例提供了资料,也使人们进一步了解原发性肝癌自然史。

2.晶体后纤维增生症 是40年代初在美国儿童中发现的一种逐渐使人失明的疾病。经流行病学研究,查明该病与早产儿吸入高浓度的氧有关系。以后减低氧的浓度即减少了此病的发生。

流行病学是预防医学的组成部分之一。环境卫生科学的许多卫生标准或卫生措施的目的都在于预防疾病和促进健康,都需要流行病学资料为依据或借用流行病学方法进行研究,在流行病学研究中经常涉及生产条件和生活条件。这些因素又都是环境卫生科学的研究内容,因此,流行病学与这些学科相互渗透,相互补充,形成预防医学的整体。流行病学研究从研究设计、资料收集、抽样方法、样本大小及数据的整理与分析等,都需要运用统计学方法。正确应用统计学方法,有助于正确揭示疾病分布规律,判断预防效果,也可从数量上对流行过程各方面的特点加以说明。因此,流行病学与卫生统计学亦有着密切联系。

四、正常值的规定

3.先天性白内障 于40年代初在澳大利亚突然增多。经眼科医师Gregg用流行病学方法分析得出与孕妇在妊娠早期患风疹有关的结论。

四、流行病学与其他学科

开展一项筛检试验时,为了判断某人可能“已患”或“未患”某病,须规定某项观察值正常与异常的界限,确定某项试验阳性和阴性标准,或谓应规定某项观察指标的正常值。

4.少女阴道腺癌 是一种少见的疾病,Herbst医师用流行病学研究,得出与其母亲在妊娠早期使用已烯雌酚有关的结论。

由于流行病学研究领域的扩大,在进行流行病调查,分析流行过程和疾病分布规律时,有时还同环境科学、气象学、生物学等多种学科及技术方法有关。同时人们的健康受社会因素、行为因素及人的心理因素的影响愈来愈明显,因此,社会学、行为医学和心理学与流行病学的关系亦愈来愈密切。车祸、吸毒、性病、自杀等的流行病学研究,充分反映了它们之间的关系。

医学的正常值是指正常人的解剖、生理、生化等种种数据的波动范围。这些数据因人因时而异。在这里“正常人”的概念并不是指身体任何器官、组织形态和机能均属正常的人,而是未患欲筛检的疾病和未具备可引起该病的危险因素的人群。这样,有的学者提出提出以参考值或参考值范围来代替正常值。

5.随着医学模式的发展,习惯与生活方式(如吸烟、酗酒等)、心理、社会、遗传因素等在疾病发生上的作用日益受到重视。遗传因素与环境因素交互作用引致疾病等等,均可用流行病学方法加以探讨。

目前常用的确定正常参考值的方法有三种,分述如下:

应用于诊断、疗效判断、选择治疗方案及预后的评价

统计学方法

1.应用流行病学知识提高诊断、鉴别诊断水平与认识疾病的自然史 许多种疾病的临床症状轻重变动较大,轻型病人很少到医院就诊。仅在医院内工作的医师经常见到的是症状比较重的,常把这些当作疾病的“典型”。应用流行病学方法可到各种类型的病例,从而可以了解个体和群体疾病的过程和结局,即该病的自然史。如在诊断时不运用流行病学知识,就可能误诊。现举几例:

1.正态分布法在临床医学科研和文献中确定正常值范围时,常采用均数±2SD法,即正常人某项指标的95%均包括在此范围内,超出此范围的只有5%,认为这是非正常值。应当说明,只有筛检试验所获得的数据呈正态分布时,采用这种确定正常值方法才是恰当的。实际上这是统计学界限。

麻疹:由于广泛应用疫苗及球蛋白,现在不少病人症状很轻,缺少Koplik斑及“典型”皮疹。在病程早期如能了解他与麻疹病例的接触史及他周围儿童正在患麻疹的事实,则不易误诊或漏诊。

这种方法的优点是计算简便,应用较广。但此法的缺点是不少人群医学资料不呈正态分布,这样就不能用此法直接计算正常值。第二是此法人为地将任一人群的异常值均规定为5%,未免机械化和简单化。第三是有些数值虽处于正常范围内,但其意义却不同。如某些人的血压值虽均落在正常值范围内,但处于上限者与下限者的临床意义不同。前者患脑卒中、冠心病的危险大于后者。

钩端螺旋体病:本病临床症状多种多样,可以像流行性乙型脑炎、流行性感冒、伤寒;也有的可以有咳血、高烧,病死率很高,甚至于误诊为肺鼠疫;还有的在烧退后出现眼色素膜炎等症。仅按临床症状,极易误诊为其他病,耽误治疗,也耽误预防与防疫工作。上述几种疾病,尽管有的病临床症状类似,但各有各的流行病学特点,如乙型脑炎是高度散发的,极少能见到多数病例在一个小地区内同时发生,而钩端螺旋体病爆发时则可以。如果注意到该病所表现的流行病学特点就不易诊断错误。

根据临床工作需要,有些疾病只要求确定正常值范围的上限或下限。如规定血清胆固醇的上限,低于此水平者判断为正常。又如测定肺活量时,事前要规定正常值范围的下限,超过此水平时为正常。但对血压来说,正常值的上限和下限均要规定,超出此范围均称异常。

2.判断某些症状有无诊断价值 过去所记载的认为可诊断某病的某些临床症状,是有诊断价值,还是仅仅按机遇二者在同一人同时存在的偶合。如为后者,则没有临床诊断价值。此点可以用流行病学方法加以判断。

2.百分位数法由于不少临床检验数据并不呈正态分布,所以可用此法来确定正常与异常的界限。此法的优点是在计算正常值范围时可不考虑测量数据的分布,计算简便、快速和易于掌握等。但首先它具有正诚分布法同样的缺点,第二采用此法获得的正常值并不是根据计算全部观察值而得出的,因而就不像正态分布法那样精确。第三采用本法确定正常值时误差较大,所以要求样本量较大。有人认为样本量超过120例时才能减少误差。

3.判断药物疗效及安全性 判断某种治疗方法的疗效、某种药物的安全性或某种新药的副作用,都要应用流行病学方法。

根据筛检实际情况确定正常值范围

4.选择治疗方案 一位临床医生对于任何病例在选择治疗方案时,需要知道用不同治疗方案时,病人好转的可能性的大小或病死的危险性的大小,需要知道各种治疗方法的治疗效果,否则不易做出正确的决定。医生选择治疗方法或建议时所需的这些资料,可用流行病学方法协助取得。

在临床工作中,常可发现正常人群的测理值与病例的测理值之间出现部分重叠现象,此时临床医师可以权衡误诊、漏诊的比例以及疾病的后果,将正常值的界限确定的在重叠部分的某处。

医院儿科医生对于用抗生素治疗急性哮喘的重要性的认识,被其在医院的经验所限制。因为,大量病例在家中用抗生素治疗是成功的,许多转到医院的病例是早期治疗不成功的。这些病例与在家治疗成功的病例,对药物反应不相同。在确定急性哮喘的药物治疗时,应看到全部病例治疗情况,而不应只看到自己在医院内治疗的几例。

根据疾病预后的严重性确定正常值范围

流行病学的原理、方法应用于医学在处理个体病人的实践中所遇到的问题,发展了流行病学的一个分支——临床流行病学。

有时,人体某一特征的观察值呀生理、生化指标拉测理值虽在正范围之内,临床上还未表现出相应的症状和体征,但却有可能患严重的疾病。此时若给予治疗,预后可获得明显改善。这样从预后来说,这个观察值已超出正常值范围。例如一位50岁健康男性的收缩kPa,该人也未表现出有关高血压的症状和体征,这是常见的事。但人群观察结果表明这些人患脑卒中、冠心病的危险较同年龄组血压水平较低者高两倍。这时血压似应规定的20kPa之下。

疾病的预防与控制的对策与措施

五、筛检试验的评价指标

比如,用什么办法使有些疾病病人少发生;用什么对策或措施能最快、最经济地在一个地区控制或消灭一种疾病;用什么办法不让一种病传入一个地区。这些对策或措施的效果又如何?

评价一项筛检试验除使用真实性、可靠性、预测值等三项指标外,还使用以下两项指标:

应用于医疗、卫生、保健服务的决策和评价

收获量

流行病学描述人群中有关疾病与健康状况,使卫生行政主管部门知道人群中的疾病及有关因素所造成的负担,可以使有限的卫生资源发挥最好的效益,可以有助于确定优先的预防及保健项目的卫生规划。在某些特殊地区着重研究某些暴露的特殊环境。

收获量是指经筛检后能发现多少早期病例并使之得到相应的诊断和治疗。人们希望一项筛检的收获量越大越好。筛检的收获量受以下几个因素的制约:

可用于评价卫生服务的效果及效益,如确定某病的最合宜住院期限,确定治疗某病的价值,确定什么治疗方案最为经济有效,确定应用卫生措施控制腹泻病的效果等。

1.筛检试验的灵敏度一项筛检试验理应能发现相当数量的早期病例,即要求高灵敏度的试验。若试验的灵敏度低,只能筛出少量的早期病例,此时不管其他因素怎样,收获量依然是低的。

应用流行病学方法评价“到2000年人人享有卫生保健”的进展是很重要的。

2.人群某病的患病率患病率越高,筛出的病例数就越多。

由上述一些例子可以看到,一名临床医生在临床工作过程中,诊断、治疗、判断效果等等,以至于探讨病因,进行医疗、卫生保健服务都需要流行病学知识。所以,临床医学专业的学员为了今后在工作中能更好地完成防治疾病,保护人民健康的任务,在学好临床课的同时还要认真学好流行病学。

3.筛检的次数首次在人群中作某病筛检时,发现的病例数可以较多,这是当地人群某病的患病率。经一段时间后,再次筛检时,筛出的病例数为发病率。

4.参加筛检的人数开展一项筛检试验时,理所当然地希望参加的人数越多越好,这样,收获量就可能大。但有些人因种种原因未能参加,若未参加的人数较多可使筛检结果产生误差。有多种原因影响人们不愿参加筛检试验,如事前的宣传工作作得不全面,不细致,致使有些人对之不够理解;有些人害怕查出患某些病,如癌,因而采取回避态度;又有些人惟恐筛出的结果对其目前的职业不利,怕影响收入;又如某些筛检方法对群众不安全、不方便,还较复杂,因而难以为他们接受;根据目前的医疗技术水平,对筛检阳性尚无可靠的诊断技术和有效的治疗措施,而使群众认为参加这种试验没有意义。

筛检的费用

筛检工作所需的费用,尤其是大规模人群筛检的费用应引起决策者的重视,因为人力、财力资源有限。这种费用除直接用于筛检外,还应包括为筛检阳性者作诊断、治疗和随访所需的费用。此外,还应包括一些难以计算的、无形的消耗,如因参加筛检及因筛检阳性所引起的急躁不安等造成的工作损失。

国外曾开展乳腺癌筛检。他们运用体检和乳房X线摄影检查法检查170名妇女和作9个活体组织检查,才发现1例乳腺癌新病例。可见开展一项筛检试验需要投入相当数量的人力、财力和物力资源。

六、实施一项筛检试验的原则

由于这项工作涉及许多方面,还要耗费一定的资源,设计时应持慎重态度。主要应考虑以下几方面:

所要筛检的疾病应是该地区当前重大的公共卫生问题。

所要筛检的疾病应是经有效的治疗能恢复健康的疾病。如对病人帮助不大,筛检就失去意义。

所要筛检的疾病应有可识别的早期客观指征。

对所要筛检的疾病的自然史应了解清楚。

有适当的,易为群众接受的,安全、可靠的筛检方法。

筛检阳性者应有一定的机构和设备为其作进一步检查。

确诊的病例应给予恰当的治疗,并有统一的治疗方案。

在设计阶段要注意筛检阳性对该人在心理和精神上造成的压力以及为消除这些压力将采取的措施。

要严格控制筛检费用开支。筛检费用不便要用于试验本身,还包括对假阳性作进一步检查以及确诊后的治疗费用。所以当地卫生工作的决策者应将用于筛检工作的各种资源与当地卫生经费保持协调。

筛检是一项按计划定期进行的工作,并不是一查了事。定期开展筛检的间隔因病而异。间隔太长,不利早期发现病例,太短则不经济,还会给医疗单位和个人造成负担。

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